中期妊娠保健
妊娠14周至27周末为中期妊娠，此期胎儿生长迅速，孕妇自我感觉良好，妊娠负担相对较轻。此期主要保健任务是定期产前检查，监测孕妇健康状况和胎儿生长发育情况，指导孕妇加强营养、做妊娠期保健操及胎教，并做好产前诊断。
一、中期妊娠母体和胎儿的生理特点
（一）母体的生理特点
妊娠10周以后，卵巢中的妊娠黄体开始萎缩，逐渐由胎盘替代卵巢分泌雌激素和孕激素。为适应胎儿生长发育的需要，孕妇全身各系统在妊娠早期变化的基础上进一步发生一系列生理变化。
1.子宫 随着妊娠的进展，子宫逐渐增大，宫底上升，腹部膨隆，孕妇特有的身体形态越来越明显。增大的子宫压迫胃肠道可引起进食后不适和便秘。
2.胎动（fetal movement,FM） 一般于妊娠18～20周可自觉胎动，正常胎动3～5次/小时。
3.胎心音 于妊娠18～20周起，用听诊器经孕妇腹壁能听到胎心音。妊娠24周后胎心音在胎背所在部位听诊最清楚，正常胎心率为110～160次/分。
4.胎体 妊娠20周后，经腹壁可触到胎体。妊娠24周后，采用腹部四步触诊法能区分胎头、胎背、胎臀及胎儿四肢，查清胎儿在子宫内的位置。
5.皮肤变化 妊娠期因垂体分泌促黑色素细胞激素增加，且雌激素明显增多，孕妇面部、乳头、乳晕及腹壁正中线有色素沉着。产后，沉着的色素将逐渐消退。
6.乳腺 乳腺迅速增生，乳房增大、饱满。
7.血液 妊娠中期血容量增长很快，包括血浆及红细胞增加，由于血浆增加量约为红细胞增加量的2倍，故妊娠期血液呈稀释状态，容易发生妊娠期贫血。
（二）胎儿的生理特点
中期妊娠胎儿发育迅速，尤其是脑细胞的发育。妊娠3～6个月是胎儿大脑的第一个迅速增长期，主要是脑细胞体积增大和神经纤维增长，使脑的重量不断增加。胎儿各系统也进一步发育完善，最明显的是味觉、嗅觉、触觉、视觉、听觉等感觉器官开始在大脑的特定区域发育，神经细胞之间的连接增加。
妊娠16周末：胎儿完全具备人体形态，外阴可确定性别，头皮长出毛发，开始出现呼吸样运动，手、足能做细微的活动, 部分孕妇已自觉胎动。
妊娠20周末：胎儿全身覆盖毳毛，出现吞咽、排尿功能。产前检查可听到胎心音，孕妇均能感觉胎动。
妊娠24周末：各脏器均已发育，皮下脂肪开始沉积，因量不多皮肤仍呈皱缩状，胎儿皮脂腺开始具有分泌功能，出现眉毛与睫毛，出生后可有呼吸，但生存能力极差。
二、中期妊娠母体的心理及社会特点
（一）心理特点
1.情绪趋于稳定、乐观 妊娠中期，孕妇对妊娠导致的生理与心理变化逐渐适应，心理、情绪趋于稳定，抵御各种不良刺激的能力增强。胎动的感觉让孕妇异常兴奋，并渴望胎儿尽快成长。此期孕妇情绪大多是乐观稳定的，食欲、睡眠良好，精力充沛。少数孕妇也可出现情绪不稳定和焦虑，多与经济问题和家庭关系紧张等有关。
2.母亲的情感得以强化 随着妊娠的进一步延展，大多数孕妇在有了相当的妊娠体验后，母性人格得到进一步的发展，孕妇不仅体会到做母亲的艰辛，更加理解母亲，增进与母亲的情感，还自然而然地用母性的眼光来看待客观世界。
3.潜在的恐惧 虽然妊娠中期距离分娩尚有一段时间，但一些有关分娩痛苦的传言、影视片段对孕妇构成潜在的压力和恐惧心理。
（二）社会特点
进入妊娠中期，孕妇的腹部日渐膨隆，给行动及工作带来不便，如工作紧张、工作量大会使孕妇产生心理压力。随着孕妇妊娠反应的消失和情绪的稳定，丈夫及其他家庭成员、单位领导和同事可能会减少对孕妇的关注、照顾程度。
三、中期妊娠保健内容
（一）保健目的
1.通过产前检查，监测孕妇身体状况及胎儿发育情况。
2.为孕妇提供必要的心理支持、生活与卫生保健指导。
3.避免接触有害因素，保证孕妇健康和胎儿正常发育。
4.预防和及时发现中期妊娠并发症并给予处理。
（二）保健措施
1.检查与监测
（1）定期产前检查：产前检查应从确定早孕时开始，若无异常，应于妊娠16周起进行定期检查，妊娠20～28周期间每4周检查一次。检查内容包括体重、血压、腹围、宫高、胎方位、胎心音等。妊娠24～28周应行糖筛查试验，以及时发现妊娠期糖尿病。中期妊娠还应根据孕妇身体状况做尿常规等其他必要的检查。应向孕妇强调若有异常情况应随时到医院就诊。高危妊娠酌情增加产前检查次数。
（2）筛查高危因素：中期妊娠产前检查应注意筛查有无对妊娠结局、母婴健康不利的因素，尤其是妊娠合并症及并发症，如双胎妊娠、妊娠期高血压疾病、羊水过多等，并加以管理。
（3）监测胎儿发育
1）绘制妊娠图：妊娠图是最常用且简便有效的妊娠期监测方法，由每次产前检查测得的宫底高度、腹围、体重等绘制而成（图6-1）。测量值在相应孕周的第10至第90百分位数之间，提示胎儿发育正常；若小于第10百分位数，提示胎儿生长受限；大于第90百分位数可能为胎儿发育过快或羊水过多、双胎等情况。孕妇体重的增长间接反映胎儿的生长发育，中期妊娠孕妇体重每周增长0.3～0.5kg为正常，整个妊娠期平均增长12.5kg。体重增加过多或过少，均需做进一步检查。
2）超声检查：B超检查可以通过测量胎儿双顶径、股骨长度、腹围等生长参数，来推算胎儿的胎龄和体重；还可以检查胎儿外观有无畸形、胎儿数目、胎心搏动等。
3）其他检查：可根据需要选择胎动计数、胎儿电子监护仪、生物化学等方法监测胎儿生长发育状况。
（4）产前诊断：妊娠中期是行羊水穿刺产前诊断的最佳时机。对有遗传性疾病家族史或遗传性疾病分娩史者，应行绒毛培养或抽取羊水进行染色体核型分析，以降低病残儿出生率。取羊水细胞经过培养后进行染色体核型分析，可以诊断胎儿是否患染色体病，检测羊水或母血中的甲胎蛋白值对诊断胎儿神经管畸形有特殊价值。如确定胎儿患严重遗传性疾病或有严重缺陷，应告知夫妻双方，并提出终止妊娠的医学意见，以降低病残儿出生率（详见“产前诊断”）。
2.生活与卫生保健指导
（1）饮食与营养：妊娠中期胎儿生长发育快，平均每天体重增加约10g。孕妇妊娠反应逐渐消失，食欲大增，基础代谢率比非妊娠期增加10%～20%。因此科学、合理地加强营养供应非常重要。营养的补充不仅要品种多样、荤素兼顾、粗细搭配，还应饮食适量。摄入不足会影响孕妇健康和胎儿生长发育，摄入过量易使孕妇肥胖、胎儿生长过快长成巨大儿，导致分娩困难，并且增加糖尿病和高血脂的发病率。
1）热量：妊娠中期开始，孕妇每天热能摄入量至少应增加0.84MJ（200kcal），65%来源于糖类，每天摄入主食0.4～0.5kg可以满足需要。
2）蛋白质：每天蛋白质摄入量应增加15g，相当于2个鸡蛋的蛋白质含量，肉、鱼虾、蛋、乳制品等动物性食物可提供优质蛋白质。蛋白质不足不仅影响胎儿的大脑和其他脏器生长发育，还可使孕妇营养不良、免疫力下降、贫血，并影响产后身体恢复和乳汁分泌。
3）各种维生素：中期妊娠应补充足够的维生素。孕妇应多吃新鲜水果和蔬菜或口服维生素C 200mg，每日3次，以补充维生素C。服用鱼肝油或食用动物肝脏、蛋黄、鱼等增加维生素D的摄入。维生素A和叶酸的补充与妊娠早期相同。
4）各种微量元素：孕妇还应注意钙、铁、碘等微量元素的补充。孕妇应每天摄入钙1000mg，可多饮用牛奶或奶制品，也可服用枸橼酸钙。缺乏钙和维生素D会影响胎儿骨骼、牙齿发育，导致孕妇抽搐。铁的摄入每天应增加10mg，孕妇可从妊娠 4～5个月开始口服硫酸亚铁0.3g或富马酸亚铁0.2g，每日1次，也可以多吃含铁的食物如动物血、肝脏、黑木耳等，以预防缺铁性贫血。
（2）运动与休息
1）休息：妊娠中期孕妇要注意劳逸结合，保证充足的睡眠时间，睡眠时孕妇宜采取左侧卧位，不宜仰卧，以免增大的子宫压迫下腔静脉和腹主动脉影响子宫、胎盘的血液循环。
2）运动：妊娠中期进行适当运动，可以促进血液循环，使孕妇精神振奋、心情舒畅，消除孕妇的身体不适和疲劳，还能促进胎儿新陈代谢，有利于胎儿大脑、感觉器官、平衡器官以及呼吸系统的发育。但应注意选择轻松、舒缓，低冲力的运动方式，如散步、游泳、骑自行车等，且运动量应随妊娠月份增加而逐渐减小。有先兆流产、早产史、多胎、羊水过多、前置胎盘、严重内科合并症的孕妇应以休息为主，禁做保健操等运动。
健康状态良好的孕妇妊娠中期应坚持每天做妊娠期保健操（图6-2），每天2次。做操能使孕妇感到全身轻松、精力充沛，能松弛腰背部及骨盆关节，锻炼腰部、腹部和盆底肌肉张力，缓解孕妇因体重增加和重心前移引起的疲劳和腰背酸痛，使身体以柔韧而健壮的状态进入妊娠晚期和分娩期。妊娠期保健操具体动作要领见实践一“妊娠期保健指导”。
（3）卫生指导：妊娠中期孕妇的代谢旺盛，汗腺、皮脂腺分泌增加，阴道分泌物增多，要勤洗澡，勤换内衣、内裤，以保证皮肤的清洁和舒适。
（4）乳房护理：可继续使用合身、舒适的胸罩。妊娠24周后，孕妇用毛巾沾温水轻柔地擦洗乳头，每天1次，可以使乳头皮肤坚韧，产后哺乳时乳头不易皲裂。乳头平坦或有明显内陷者应于妊娠 5～6个月开始纠正，方法是一手托起乳房，另一手拇指与示指捏住乳头根部反复轻轻向外牵拉。严重凹陷者可使用注射器、吸奶器或乳头内陷矫正器，利用其负压将乳头吸出，使乳头突出，便于产后婴儿吸吮。
（5）避免有害因素的影响：注意预防感染与合理用药（详见“早期妊娠保健”）。禁止吸烟、饮酒，避免被动吸烟，避免放射线、微波、电离辐射、噪声等其他因素对胎儿的损害。
（6）衣着：妊娠中期，由于孕妇体型变化，孕妇的服装应宽松简洁、方便穿脱，冬季保暖，夏季凉爽。内衣要柔软，吸湿性强，不穿化纤衣物。如衣裤过紧，腹部受挤压，会影响局部血液循环和胎儿发育。鞋袜过紧，会影响下肢血液循环，加重水肿。孕妇不要穿高跟鞋，以免加重身体重心前移，引起腰部疲劳和酸痛。孕妇衣着在舒适、简单、方便的前提下，可以增加美感，使心情愉快。
（7）性生活指导：妊娠中期可以同房，但应适当节制。
3.胎教 妊娠中期，胎儿的大脑迅速发育，味觉、嗅觉、触觉、视觉、听觉等功能逐渐成熟，国内外大量科学研究已证明胎儿在子宫内是有感觉、有意识、能活动的，能对外界的声音、光线、触摸等刺激发生反应。此时，父母有目的、有计划地通过音乐、语言、抚摸等措施与胎儿互动，孕妇稳定的情绪、良好的思维、美好的联想所产生的神经冲动，都可以促进胎儿身心健康和智力发育。胎教应循序渐进，应根据胎儿发育特点逐步进行。从妊娠4个月起可以开始胎教，应观察胎动规律，选择在胎儿觉醒时进行。胎教主要方法如下：
（1）音乐胎教：播放优雅动听、明朗轻快的音乐，孕妇应用心领略音乐的语言，有意识地产生联想，如大自然充满生机的美、美好的未来生活及一切美好的事物。孕妇还可以通过唱歌、朗诵使胎儿接受语言声波的信息，促使胎儿感觉器官的发育，有利于胎儿的智力开发和良好性格的形成。音乐胎教时需注意音响强度不要超过65dB，频率不超过2000Hz，音源应距离孕妇1m左右，以免对胎儿听力造成损害。
（2）语言胎教：孕妇应增加生活中的语言、文学修养，避免讲脏话、粗话和吵架，以优美的语言充实、丰富和美化自己的生活。父母应经常隔着腹壁与胎儿聊天、讲童话故事、朗诵儿歌，向胎儿讲述大自然的变化和眼前的美好景观，讲述父母对未来生活的憧憬，并充分体现关心和爱抚，对胎儿出生后的心理适应和智力发育有利。
（3）信息胎教：包括简单词汇、书法、绘画等方式，孕妇在写字或绘画时，要边写边画边讲解。孕妇在与胎儿讲述的同时要联想实物，如苹果、香蕉、小猫、鸭子、蔬菜，同时告诉胎儿这些物品的形态、颜色、味道、小动物的叫声等。
（4）抚摸胎教：抚摸胎教是孕妇或其丈夫用手轻轻抚摸孕妇腹壁的胎儿部位，使胎儿感受并作出反应，以促进胎儿运动神经发育。抚摸胎教在孕6个月以后，孕妇每晚睡觉前卧于床上，全身放松，在胎动较频繁时进行，每次5～10分钟，每周3次。如配以轻松、愉快的音乐，效果更佳。有早产史或先兆早产的孕妇不宜使用。
4.心理调适
（1）保持积极乐观的情绪：孕妇应始终保持积极向上的心态，心胸豁达、情绪乐观而稳定。不宜大喜、大怒、忧伤或惊恐，这些负性心理都会通过神经、激素的作用影响胎儿。
（2）避免思想过于松懈：妊娠中期孕妇身体状况虽然稳定，但由于身体各个系统的负担进一步加重，心脏、肝脏、肾脏等脏器功能可能出现损害，因此妊娠中期孕妇应定期做产前检查，不可因无明显自觉症状而疏于检查。
（3）减轻对分娩的恐惧：与孕妇探讨妊娠各个时期和分娩期的生理和心理变化，使其了解相关知识，认识到分娩是妊娠的必然结局，是一个正常的生理过程，消除对分娩的恐惧。孕妇可以和家人一起为即将出生的孩子准备生活必需品，听轻松的音乐以调整心情。
（4）克服依赖感：妊娠中期孕妇可以适当从事家务劳动和正常上班，适当的活动可以增强孕妇的肌肉力量，对分娩有一定帮助，对于改善孕妇心理状态也大有益处。有些孕妇因体形显露而不愿活动，不做任何事情，凡事都依赖他人，这样容易让孕妇感到郁闷和孤独，也不利于胎儿的健康。
5.社会支持 孕妇的家庭成员，尤其是丈夫，应继续关心、体贴妻子，主动分担一些家务，鼓励和陪伴妻子多进行一些有益于身心健康的活动，让妻子在舒适、和睦、宽松的环境中度过妊娠期。孕妇可通过增加与母亲接触的机会或多与其他孕妇交流等方式，获得更多有关妊娠的知识。单位同事及领导对中期妊娠孕妇仍然要给予照顾，保证中午休息和定期产前检查的时间，并随妊娠月份的增加适当减轻其劳动强度。母婴保健机构和社区医院应按时做好产前检查和孕期指导。
6.妊娠中期常见疾病的预防
（1）流产：详见“早期妊娠保健”。
（2）妊娠期高血压疾病（hypertensivedisorders in pregnancy）：是妊娠期特有的疾病，病因尚未明确。本病基本病理变化是全身小血管痉挛。主要表现为：高血压、蛋白尿、水肿等。
预防原则：①加强健康教育，定期进行产前检查，给予保健指导，指导孕妇若有头晕头痛、恶心呕吐、下肢水肿、视物不清等情况时，应及时到医院就诊。②指导孕妇合理饮食。孕妇应多食富含优质蛋白、维生素、钙、铁、镁、硒、锌等微量元素的食物、新鲜蔬菜和水果，减少动物脂肪和盐的摄入。③保持良好的生活规律。孕妇应保证足够的睡眠，睡眠时坚持左侧卧位，以增加胎盘血供。孕妇应保持愉快心情，适当减轻工作和学习压力，避免精神紧张。④对有妊娠期高血压疾病高危因素者，补钙可以预防妊娠期高血压疾病的发生和发展。
（3）妊娠合并贫血：贫血是妊娠期较常见的合并症，以缺铁性贫血最常见，属高危妊娠。
预防原则：①定期产前检查，及早发现贫血，并予以治疗；②妊娠4个月起，常规补充铁剂。详见第五章第二节“妊娠前期保健内容”。
