第一产程保健

第一产程又称宫颈扩张期，是指从出现规律宫缩开始至宫颈口开全。初产妇需11～12小时，经产妇需6～8小时。在分娩的三个产程中，第一产程历经时间最长。正确实施第一产程的保健指导是保证分娩顺利进行的重要措施。

一、第一产程母体和胎儿的生理特点

（一）母体的生理特点

产妇出现规律性宫缩，开始时5～6分钟一次，持续大约30秒，即表明已经临产，进入第一产程。第一产程宫缩的特点是持续时间较短、宫缩弱、间歇期长。随着产程进展，宫缩的持续时间逐渐延长，且强度不断增加，间歇期缩短。产妇的疼痛感也随之增强。因第一产程时间长且伴有疼痛刺激，产妇不能很好休息，体力消耗较大。若不及时补充营养和水分，会导致产妇出现脱水、酸碱平衡失调，甚至发生全身衰竭。

（二）胎儿的生理特点

胎儿在子宫收缩的作用下，在产道内沿着骨盆轴逐渐下降，并完成衔接、下降、俯屈、内旋转等动作，在下降的过程中，胎心率、胎头会出现一些适应性变化。

1.胎心率的变化  正常的胎心率为110～160次/分。进入产程后，在子宫收缩时由于血管受压，进入子宫、胎盘的血流量一过性减少，胎儿暂时处于缺氧状态，多表现为胎心率加快；在宫缩的间歇期，子宫、胎盘缺血状态明显缓解，胎心率恢复正常。

2.胎头颅骨重叠及产瘤  在胎儿娩出的过程中，胎头受到产道的挤压，颅骨发生轻度重叠，胎头体积变小，有利于胎头的下降和内旋转，便于胎儿娩出。同时，由于胎头受挤压，胎头局部软组织出现水肿，形成产瘤，此为生理现象。

二、第一产程母体的心理及社会特点

（一）心理特点

第一产程产妇由于宫缩疼痛、预感孩子即将到来以及入院待产等生理、环境、心境变化而发生较大的心理波动，精神紧张、恐惧、抑郁、焦虑等是常见的心理反应，这些心理反应会影响产程顺利进展，导致产程延长或产力异常等情况。

1.恐惧  绝大部分初产妇因为没有分娩经验，产前受到分娩如何痛苦和危险等信息的片面影响，特别害怕分娩疼痛，对自己能否顺利分娩缺乏信心。当宫缩开始后表现出明显的紧张与不安，时刻担心自己和胎儿的安危。

2.焦虑  产程开始后，宫缩所致的疼痛和对即将发生分娩的不可把握性，是产妇产生焦虑的最直接原因。当宫缩逐渐增强、腹痛逐渐加重时，产妇期待减轻疼痛并尽快结束分娩。由于第一产程时间相对较长，产妇常有欲盼无期的感觉，出现情绪不稳定，表现为焦虑、易怒、哭泣、烦躁不安，甚至有的产妇没有信心坚持下去，在第一产程初期就要求剖宫产以尽快结束分娩。

3.孤独感与依赖  入院后产妇与家属分离，置身于陌生的环境会让产妇出现孤独无助感。由于缺乏分娩的相关知识，再加上对疼痛的忍受性差，绝大多数产妇都表现出强烈的依赖性，尤其是一直生活在优越环境中的初产妇，心理抗挫折能力、躯体承受能力、耐力等方面都相对较弱，对父母、丈夫的依赖心理很强。随着宫缩疼痛的加剧，这种依赖心理逐渐加重，有强烈要求亲人在身边陪伴的愿望。依赖表现的强弱还与个人的性格、受教育程度、职业、家庭背景等有一定的关系。

（二）社会特点

分娩的经历对于女性及其家庭会产生久远的影响。痛苦的分娩经历可能会造成部分产妇产后乃至远期的心理疾病。产妇在分娩时希望得到来自丈夫、亲人、朋友的陪伴和支持，同时家属也会随着产程进展表现出焦虑不安，希望能陪伴在产妇身边，给予支持和照顾，减轻对产妇的担忧程度。

三、第一产程保健内容

（一）保健目的

1.监测第一产程的进程情况。

2.为产妇提供指导和心理支持，促进自然分娩。

3.预防和及时发现第一产程并发症。

（二）保健措施

1.检查与监测

（1）观察宫缩：第一产程初期每隔1～2小时检查宫缩1次，随宫缩增强，检查次数逐渐增多。检查者将手掌置于产妇腹壁上，仔细辨别宫缩持续时间、间歇时间、收缩强度，并予以记录，通过连续观察分析宫缩进展规律。或用胎儿监护仪监测。

（2）监测产程进展

1）宫口扩张（dilatation of cervix）和胎先露下降：通过肛门检查或阴道检查，可以了解宫颈管消失、宫颈口扩张及胎先露下降程度。一般潜伏期每4小时检查一次，活跃期每2小时检查一次，将检查结果详细地记录在产程图上。经产妇或宫缩频繁者间隔时间应酌情缩短，产妇肛门放松伴有排便感时应及时检查宫口是否开全。①宫口扩张：潜伏期宫口扩张速度较慢，需8小时左右，超过16小时为潜伏期延长；活跃期宫口扩张速度明显加快，约需4小时，超过8小时为活跃期延长。当观察发现宫口不能如期扩张，应分析是否存在宫缩乏力、胎位异常、头盆不称等原因。目前国际上倾向于将宫口扩张100px作为活跃期的起点，且不主张在150px前过多干预产程。②胎先露下降情况：胎头下降情况是观察产程进展的可靠指标之一。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。潜伏期胎头下降不明显，进入活跃期后胎头下降加快，平均每小时下降21.5px。

2）绘制产程图（partogram）：在分娩的过程中，将宫口扩张和胎先露下降情况连续描绘所形成的图形称为产程图。通过产程图医护人员可以直观地了解产程进展情况，及时发现产程异常。

（3）监测生命体征：每4～6小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次。测量血压应在宫缩间歇期进行。若发现产妇血压超过150/100mmHg，应上报医师及时处理，防止病情加重或发生子痫。

（4）胎心监测：用胎心听诊器或多普勒胎心听诊仪于宫缩间歇期听诊胎心音，潜伏期每隔1～2小时听诊1次，活跃期每隔15～30分钟听诊1次，每次听诊1分钟。听诊时注意胎心音速度、强弱、规律性。正常情况下胎心率110～160次/分。若宫缩结束后胎心率不能迅速恢复，节律不齐，或胎心率低于110次/分或超过160次/分，均提示胎儿缺氧，应立即让产妇左侧卧位和吸氧，并通知医师给予及时处理。

（5）胎膜破裂（rupture of membranes）情况：胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出，此时应立即听取胎心，注意观察并记录羊水的性状、颜色、量和破膜时间。若羊水呈黄绿色，混有胎粪，提示胎儿窘迫；破膜后胎心率突然明显减慢提示脐带脱垂；若羊水清亮而胎头浮动未入盆者，嘱产妇卧床休息并抬高臀部，防止脐带脱垂；破膜后应注意外阴清洁，垫上消毒垫，若破膜12小时尚未分娩，应遵医嘱应用抗生素预防感染。

2.产程指导

（1）饮食指导：产程中产妇应及时补充水分和食物，否则可出现电解质紊乱、宫缩乏力，而导致产程异常。指导产妇在宫缩间歇期进清淡、高热量、富含营养、易消化的食物，以流质、半流质食物为佳。

（2）活动与休息：第一产程产妇进行适当的活动能促进胎先露下降及宫口扩张。若胎头已入盆，胎膜未破，宫缩不强者，日间可多鼓励产妇在室内活动，加快产程进展，夜间应指导产妇在宫缩间歇期适时休息，以保持体力。

（3）卫生指导：指导并协助产妇擦汗、更衣、沐浴，指导产妇排便后清洗外阴部，保持外阴清洁。

（4）排尿与排便：临产后，鼓励产妇每2～4小时排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩和胎先露下降，使产程延长。初产妇在宫口开大100px、经产妇宫口开大50px以内可行温肥皂水灌肠，在清除粪便的同时可促进子宫收缩，增强产力，达到防污染和促进产程的目的。

（5）分娩镇痛：分娩镇痛一般可分为非药物性镇痛和药物性镇痛两大类，临床上多采用非药物性镇痛来减轻产妇分娩时的疼痛。理想的分娩镇痛标准：①对母婴副作用小。②易于采取，起效快，作用可靠。③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动。④产妇可清醒地参与分娩过程。⑤能满足整个产程镇痛要求，满足必要时剖宫产手术的需要。

1）非药物性镇痛：方法较多，可根据产妇具体情况选择使用。①调节呼吸法：当疼痛开始时可用全胸式呼吸，腹部尽可能放松，用鼻深吸气后，用口慢慢呼出。②腹部按摩法：腹痛时，将两手置于腹壁两侧，以脐为中心，吸气时由两侧到中央，呼气时由中央到两侧按摩。③压迫止痛法：疼痛开始时，深吸气后用拳头压迫腰骶部或耻骨联合处镇痛。④体位选择：初产妇宫口开大100px、经产妇宫口开大50px以前且胎膜未破者，可选择立位、蹲位、跪位等自由体位，以自我感觉舒适、减轻疼痛为原则，一般不主张平卧位，防止产妇长时间仰卧，引起仰卧位低血压综合征。⑤水浴或热敷：可选择温水浴或湿毛巾热敷腰背部减轻疼痛。 

2）药物性镇痛：多数镇痛药会对胎儿呼吸中枢和循环中枢产生抑制作用，所以在镇痛药物的选择上，必须选用对产妇和胎儿副作用小、不影响宫缩强度和频率、药物起效快而安全可靠、产妇清醒能配合分娩过程的药物。常用的药物有：①局部麻醉药，如利多卡因、布比卡因和强效镇痛药哌替啶；②氧化亚氮吸入镇痛。目前临床上常将小剂量麻醉性镇痛药和低浓度局麻药联合用于腰麻或硬膜外镇痛，这两类药物复合使用镇痛好，互补可减少麻醉性镇痛药剂量和降低局麻药浓度，并进一步降低母体低血压、瘙痒和胎儿呼吸抑制的可能，是目前首选的分娩镇痛药物组合。施行药物性分娩镇痛需要麻醉医师、产科医师和助产士的密切配合完成。

药物性分娩镇痛的注意事项：告知产妇药物镇痛的用药方法及优缺点，密切观察用药的镇痛效果和不良反应，一旦出现呼吸抑制应及时调整药物进入剂量，发现硬膜外麻醉并发症如硬膜外血肿、硬膜外感染、神经根损伤、下肢感觉异常等，应立即通知医师进行处理。

3.心理调适

（1）沟通交流：助产人员在护理产妇的过程中应态度和蔼、语言亲切，注意倾听产妇叙述各种不适和内心感觉，及时解决她们提出的问题和需要，了解引起产妇焦虑的真正原因并加以调适。若条件允许可让家属和朋友陪伴、帮助按摩等，最大限度地减轻产妇各种不适感。

（2）知识宣教：给产妇介绍产房的环境和医护人员，消除对环境、人员的陌生感。用通俗易懂的语言向她们讲解妊娠、分娩、育儿等相关知识，讲解腹痛与胎儿娩出的关系，指导产妇每当宫缩腹痛时想象宫口在扩张、胎儿在下降、产程在不断进展，以转移注意力。随时向产妇通报产程的进展情况，增强产妇的自信心，减轻紧张及恐惧心理。

（3）避免刺激：待产室内要保持安静、清洁和温馨。医护人员要态度和蔼、多用鼓励性语言，帮助产妇树立信心，消除紧张，顺利完成分娩。如出现异常情况，要保持冷静，避免口头或肢体语言对产妇造成不良刺激。

（4）保证心理能动性：心理能动性是靠精力和体力支撑的，具备足够的心理能动性，是产妇主动而非被动面对分娩过程中各种问题的保障。鼓励产妇利用宫缩的间歇时间，少量多次进食易消化且营养丰富的食物，补充足够的水分，恢复精力和体力，以保证较高的心理能动性。

4.社会支持  妊娠期妇女常受到父母和丈夫的关爱，长期处于依赖的状态。为缓解产妇进入产房后因与家人分离而产生的紧张与孤独感，可实施陪伴分娩。陪伴分娩对产妇是一种有效的社会支持，能减轻产妇的孤独及紧张，防止焦虑和恐惧，促使分娩顺利进行。目前常用的陪伴分娩方式是助产士陪伴分娩、导乐陪伴分娩、丈夫陪伴及助产士与丈夫共同陪伴分娩。

5.第一产程常见疾病的预防

（1）产程延长：临床上可表现为潜伏期延长、活跃期延长和活跃期停滞。常因精神紧张、过度疲劳、未充分补充能量引起的子宫收缩乏力导致，也见于胎位异常。

预防原则：①加强产程指导，注意指导产妇休息、合理进食、定时排尿和排便、避免精神紧张等；②加强产程监护，应及时处理潜伏期延长、活跃期延长或停滞，无效时施行剖宫产。

（2）胎儿窘迫（fetal distress）：常见于产程延长、产力异常使胎儿出现缺氧或酸中毒。

预防原则：①勤听胎心音或通过观察胎动情况，一旦发现胎儿窘迫应积极寻找原因并及时处理；②认真观察产程进展情况；③避免产妇有恐惧心理，紧张的心理状态也会导致胎盘供血不足，引发胎儿窘迫。

（3）宫颈水肿：在分娩过程中，随着宫颈的扩张和先露下降，使宫颈前唇夹在胎头与耻骨联合两个骨性组织之间，再加上产妇过早屏气，使未完全扩张的宫颈过度受压，血液回流受阻，以致发生水肿与充血。

预防原则：①产前参加适当的活动和锻炼，消除对分娩的恐惧心理，避免精神因素导致的滞产；②指导产妇在宫口未开全时不要过早运用腹压；③有手术指征的尽早手术。