第二产程保健

 

第二产程是指从宫口开全至胎儿娩出，又称胎儿娩出期，初产妇需1～2小时，经产妇需数分钟到1小时。此期是落实产时保健“五防一加强”的关键时期，即防滞产、防感染、防产伤、防窒息、防出血，加强产程监护。

一、第二产程母体和胎儿的生理特点

（一）母体的生理特点

1.宫缩更强  进入第二产程后，胎膜多已自然破裂，宫缩较第一产程增强。宫缩的频率和强度达到高峰，宫缩持续1分钟或以上，间歇期仅1～2分钟。

2.产妇疲劳  产妇因子宫强烈收缩，腹痛加重，不能很好进食和休息，容易出现疲劳。

3.腹肌、膈肌、肛提肌参与分娩  当胎头下降达到骨盆底时，压迫直肠前壁和肛提肌，产妇出现排便感，不自主屏气增加腹压，腹肌、膈肌、肛提肌均开始参与分娩过程。

4.会阴极度膨隆  随着产程进展，会阴膨隆，极度伸展，厚度由原来的4～125px延展至2～3mm。

5.肛门括约肌松弛。

（二）胎儿的生理特点

1.胎头继续下降、胎儿娩出当胎头降至骨盆出口压迫盆底组织时，在良好产力的推动下，继续下降，于宫缩时胎头露出于阴道口，间歇时又缩回，即胎头拨露（head visible on vulvalgapping）。随着胎头进一步下降，宫缩间歇时胎头也不再回缩，即胎头着冠（crowning of head）。产程继续进展，胎头枕骨于耻骨弓下露出，出现仰伸动作，胎头娩出后，接着出现复位及外旋转，随后前肩和后肩相继娩出，胎体娩出，羊水随之涌出。

2.胎体的变化  胎体在宫缩作用下，呈间歇性下降，胎体的各部位在通过产道的过程中不断被挤压，从而发生一系列适应性转动，以适应骨盆各平面的不同径线。

3.胎心率的变化  进入第二产程后，宫缩频率加快，收缩强度增加，持续时间延长，宫缩时子宫-胎盘处于缺血状态，胎儿缺氧明显以致心率加快，宫缩间歇期胎心率很快恢复正常，如宫缩过强、间歇期过短，易发生胎儿宫内窘迫。

二、第二产程母体的心理及社会特点

（一）心理特点

1.紧张、恐惧与焦虑  进入第二产程后腹痛加剧，宫缩达到最强，因胎头下降压迫直肠和盆底组织致使产妇有胎儿随时娩出的感觉，产妇出现极度紧张、恐惧和焦虑，害怕出现自己可能无法应对的异常情况。产妇的该种心理状态会影响产程进展，导致产力减弱，产程延长。

2.孤独感和依赖性  第二产程产妇进入产房后与家人分离。陌生的分娩环境及与家人分离使产妇紧张、恐惧、孤独感进一步加重，因而产生更强烈的依赖性，害怕无人陪伴，常用手牵拉陪伴者或医护人员的手不肯松开，害怕独自承受，担心出现异常情况而无人帮助。

3.缺乏自信  产妇自信心的丧失与恐惧密切相关。部分产妇因害怕疼痛或出现意外，对自然分娩缺乏信心，不管是否有剖宫产的指征都会积极要求剖宫产。

（二）社会特点

随着产程的进展、疼痛的加剧，产妇会更加紧张、焦虑和烦躁，自控能力较差，不配合医护人员的指导，有时甚至提出一些无理要求，同时，产妇家属会因产妇即将进入分娩关键时刻与产妇分离而倍加紧张、焦急和担忧，这样会减弱家属和医护人员对产妇的社会支持力量。

三、第二产程保健内容

（一）保健目的

1.监测第二产程进展，维护产程顺利进行。

2.为产妇提供指导和心理支持。

3.预防、发现和及时处理第二产程的异常情况。

（二）保健措施

1.检查与监测

（1）宫缩：第二产程宫缩进一步加强，应注意检查宫缩持续时间、间歇时间及宫缩强度，及时发现产力异常，防止滞产或急产发生。

（2）胎心：应勤听胎心，每5～10分钟听诊1次，每次听1分钟，注意胎心频率、节律及强度，有条件最好用胎儿监护仪动态监测胎心。若出现胎心异常应立即报告医师，给产妇吸氧、左侧卧位，寻找原因及时处理，必要时尽快结束分娩。

（3）胎先露下降情况：进入第二产程应认真观察胎先露下降的程度，并将检查结果描记在产程图上，一旦出现胎头下降停滞，应立即查明原因，及时处理，防止滞产给母儿带来的损伤。

（4）破膜：进入第二产程后若还未破膜，应给予人工破膜。破膜后立即监测胎心，观察羊水颜色、性状和流出量，记录破膜时间。若羊水呈黄绿色，混有胎粪，提示胎儿宫内缺氧。

（5）生命体征：注意观察呼吸、脉搏、血压情况，观察产妇的精神状态和面部表情，及时发现异常情况。

2.产程指导

（1）体位选择：世界卫生组织提倡产妇自由选择分娩体位，不提倡采取膀胱截石位或平卧位分娩。自由体位分娩是由产妇自主选择一种最能缓解疼痛、感觉舒适的分娩体位，如站位、蹲位、坐位等，这些体位均为竖式分娩。但在特殊情况下，如宫缩较强、胎儿较小、产程进展迅速者，为避免分娩引发产道裂伤，产妇仍需采取膀胱截石位分娩。

（2）指导产妇运用腹压：宫口开全后，产妇正确使用屏气动作可有效增加腹压，加速产程进展。若使用不当可导致宫颈水肿和体力大量消耗，影响产程进展。正确运用腹压的方法是：宫口开全后，产妇在宫缩开始时，先深吸一口气，然后屏住使腹肌和膈肌收缩，如解大便样向下用力，以增加腹压。宫缩间歇期全身肌肉放松，安静休息。再次宫缩时做同样动作。胎头“着冠”后，指导产妇宫缩时张口哈气，在宫缩间歇时稍向下用力，使胎头缓慢娩出，防止因胎儿娩出过快导致产道裂伤。

（3）分娩镇痛：详见本章第二节“第一产程保健”。

（4）保持体力：第二产程中产妇体力消耗较大，为保持良好体力，鼓励产妇在宫缩间歇期休息，放松全身肌肉，并适当进食高热量、易消化食物。分娩过程中避免大喊大叫，以免消耗能量。

3.心理调适  多数产妇见到产床就会加重紧张、恐惧、焦虑的心理，医护人员应及时对产妇进行心理调适，缓解产妇的不良情绪，顺利完成分娩过程。

（1）知识宣教：为平稳产妇的情绪，医护人员可适当讲解胎儿的娩出过程，告诉产妇在分娩过程中该如何配合。当产妇大致了解分娩过程时，其紧张、焦虑情绪可以得到很大程度的缓解。

（2）增强自信心：在分娩过程中，医护人员要经常性说“做得很好”、“就这样做”、“继续努力”、“再加把劲”等，及时给予产妇鼓励，让产妇确信“我能行”，调动产妇的积极性，增加产妇的自信心，让产妇主动配合完成分娩。

（3）转移注意力：产房的医护人员要增加亲和力，像朋友一样与产妇交流，转移产妇注意力，缓解紧张情绪，使产妇产生轻松感、信任感，逐步形成对医护人员的信赖，听从医护人员在产程中的指导，积极配合完成分娩过程。

4.社会支持  第二产程历时较短，却是产妇心理压力最大、身体承受痛苦最多的时期，因此要对产妇加倍的关怀和支持。面对第二产程产妇恐惧、急躁的心理特征，应给予安慰和支持，接受产妇的各种行为表现，用温顺的语言、和蔼的态度、娴熟的技术赢得产妇的信赖，增加其安全感。随着新医学模式的形成，陪伴分娩是对产妇最重要的社会支持的体现。导乐给予产妇鼓励与支持，在宫缩间歇期协助进食进水，为产妇擦去汗液以及按摩缓解疼痛和放松身体，改善或消除产妇孤独、紧张、恐惧的心理，使产妇在分娩中保持轻松愉快的心情，促进分娩的顺利进行。

5.第二产程常见疾病预防

（1）脐带脱垂：常见于头盆不称、胎位异常及胎膜早破。一旦发生脐带脱垂，易导致胎儿宫内窘迫，是导致死胎、死产、新生儿窒息的原因之一。

预防原则：①若胎先露未入盆，已发生了胎膜破裂者应卧床并抬高臀部。②人工破膜应在宫缩间歇期选择高位破膜，使羊水缓慢流出。胎膜破裂后应立即监测胎心音，及时发现脐带受压的情况。

（2）胎儿窘迫：详见“第一产程保健”。

（3）软产道裂伤：常见原因为产程指导或会阴保护不当、产力过强而致胎儿娩出过快、器械助产操作过于粗暴。

预防原则：正确指导产妇屏气用力，正确保护会阴，防止胎儿娩出速度过快。应用器械助产时要正确评估会阴侧切指征，手法轻柔，严格按照操作规程进行，减少对母儿的损伤。