第三产程保健

 

第三产程是指从胎儿娩出至胎盘、胎膜娩出，又称胎盘娩出期。需5～15分钟，一般不超过30分钟。此期是防治新生儿窒息、预防产后出血的关键时期。因此，加强第三产程的保健对保证母儿健康和降低母儿发病率有着重要意义。

一、第三产程母体和胎儿的生理特点

（一）产妇的生理特点

1.子宫收缩  胎儿娩出后，宫缩暂时停止，子宫底下降平脐，产妇有短暂的轻松感。几分钟后宫缩重新出现，宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上。

2.胎盘剥离娩出  子宫收缩使宫腔容积变小，而胎盘不能相应缩小，与子宫壁发生错位剥离，有少量血液从阴道口流出。宫缩时产妇再次屏气用力，胎盘随之排出。

3.产妇疲劳  第二产程产妇消耗了大量的体能，未能及时补充，当胎儿娩出后表现出疲乏无力、嗜睡，甚至因体内热量不足出现寒战。

4.生命体征  胎儿娩出后，由于产妇腹部压力骤降，回心血量暂时性减少，心排血量不足，短时间内可有血压下降，重者可导致产妇出现晕厥及休克。

（二）新生儿的生理特点

1.呼吸  胎儿娩出后，在声、光、温度、痛觉的刺激下，开始建立正常呼吸。出生1小时内呼吸频率为60～80次/分，1小时后降至40次/分左右。

2.循环系统  新生儿脐带结扎后，胎盘循环终止。随着新生儿呼吸的建立、肺泡扩张和肺循环的建立，左心压力高于右心压力，卵圆孔、动脉导管关闭，右向左分流停止。新生儿心率较快，可达120～140次/分。

3.消化系统  新生儿出生后12～24小时内开始排出墨绿色黏稠的糊状胎粪，2～3天内排完。

4.泌尿系统  新生儿出生后不久即排尿，超过48小时仍未排尿应查明原因。

5.神经系统  新生儿大脑皮质兴奋性较低，处于抑制状态，睡眠时间长。新生儿存在原始反射，如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射等。

6.体温调节  新生儿体温调节中枢发育不完善，体温随外界环境温度的变化而波动，且皮下脂肪薄，体表面积相对较大，易散热，要注意保暖。

二、第三产程母体的心理及社会特点

（一）心理特点

胎儿娩出后，产妇感到轻松，心情比较平稳。若新生儿有异常或性别不能如愿，则会产生焦虑、烦躁或憎恨的情绪。

1.兴奋  当听到新生儿的第一声啼哭时，绝大多数产妇由最初的紧张、焦虑转为兴奋，主要表现为健谈、多问，尤其想知道新生儿的性别、体重以及是否正常，急于看到或触摸新生儿。当确信新生儿一切正常时，所有担忧会立即消失。

2.焦虑、抑郁  第三产程再次出现的宫缩痛可能会使部分产妇再度出现焦虑，尤其是看到新生儿有先天畸形，或因新生儿窒息需要抢救等意外情况时，会加重焦虑，导致产妇对疼痛的耐受力下降，表现为烦躁不安，甚至会引发心悸、血压升高、呼吸加快、全身肌肉颤抖等。个别的产妇还可发生抑郁倾向，表现为沉默寡言、情感淡漠或哭泣，甚至出现感知异常、注意力不能集中等。产妇剧烈的情绪转变，可引发子宫收缩不良、胎盘滞留，甚至发生产后大出血。

（二）社会特点

胎儿娩出后，产妇家属的紧张及担忧心理也会消失，多将注意力转移到新生儿，而疏忽对产妇的照顾，增加了产妇的心理负担。医护人员也可能因产妇分娩结束而暂时放松对产妇的进一步指导，使产妇失去最有力的社会支持。

三、第三产程保健内容

（一）保健目的

1.监测第三产程的进程情况。

2.为产妇提供指导和心理支持。

3.预防、发现和及时处理第三产程并发症。

（二）保健措施

1.检查与检测

（1）产妇的检查与监测

1）宫缩情况：胎儿娩出后子宫轮廓清楚，宫体变硬呈球形，提示子宫收缩正常。反之，为子宫收缩不良。

2）胎盘剥离情况：胎盘剥离征象有：①宫体变硬呈球形，子宫下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上方，宫底升高达脐上。（图7-6）②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的脐带自行延长。③阴道少量流血。④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离排出方式有两种：胎儿面娩出式和母体面娩出式，以胎儿面娩出式多见。

3）胎盘、胎膜的完整性：将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损，然后提起胎盘，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂。疑有副胎盘、部分胎盘或大块胎膜残留时，应在无菌操作下将手伸入宫腔取出残留组织。如确认仅有少量胎膜残留，给予子宫收缩剂待其自然排出。

4）软产道有无裂伤：胎盘娩出后，应仔细检查产妇会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。如有裂伤应立即缝合。

6）产后观察：产后应在产房观察2小时，重点观察血压、脉搏、子宫收缩情况、宫底高度、阴道出血量、膀胱充盈程度、会阴及阴道有无血肿等。如子宫收缩不佳，阴道出血量不多但宫底上升，表示宫腔内积血，应挤压子宫底排出积血，并给予子宫收缩剂。约有80%的产后出血发生在产后2小时内，因此需密切观察。产后2小时无异常者，将产妇及新生儿送至母婴同室。

（2）新生儿的检查

1）新生儿Apgar评分：新生儿Apgar评分法用于判断有无新生儿窒息及窒息的程度，是以出生后1分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项体征为依据，每项为0～2分，满分为10分。判断标准：8～10分属正常新生儿；4～7分属轻度窒息，需采取清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施；0～3分属重度窒息，需紧急抢救。重度窒息的新生儿在出生后5分钟、10分钟要进行再次评分，可反映复苏效果，与新生儿预后关系密切（表7-1）。

表   新生儿Apgar评分法

                                               

体征	0分	1分	2分
心率	0	＜100	≥100
呼吸	0	浅慢而不规则	佳
肌张力	松弛	四肢稍屈	四肢活动
喉反射	无反射	有些动作	咳嗽、恶心
皮肤颜色	口唇青紫、全身苍白	躯干红、四肢紫	全身红润

2）新生儿体格检查：①测量头围、体重、身长，评价新生儿的发育与孕周是否相符；②检查头部有无外伤、产瘤、血肿；③检查四肢活动情况是否正常，有无骨折、神经损伤；④检查新生儿有无形体畸形，如唇裂、脊柱裂、肛门闭锁等；⑤检查脐带断端有无渗血。

2.产程指导

（1）保持产力：胎儿娩出后，产妇疲乏无力，应嘱咐产妇利用宫缩间歇期休息，放松全身肌肉，减少不必要的能量消耗，以顺利完成第三产程。

（2）指导产妇屏气：确认胎盘剥离后，指导产妇向下屏气协助胎盘娩出。

（3）建立亲子关系：新生儿处理完毕，应尽早将裸儿抱于母体胸前，让母子皮肤直接接触，可增进母子感情，促进亲子关系的及早建立。在产后30分钟内协助新生儿第一次吸吮乳头，可促进子宫收缩，防止产后出血，有助于乳汁分泌，稳定母儿情绪。

3.心理调适

（1）注意休息：胎儿娩出后，产妇有如释重负感，感到轻松、兴奋，以为分娩结束，但是医护人员要指导过度兴奋的产妇在第三产程中安静下来。告知分娩还未完全结束，将产妇的注意力转移到第三产程上来，让产妇安静地闭目养神、全身放松休息，等待宫缩的重新出现，促使胎盘顺利剥离。

（2）知识宣教：加强对第三产程产妇的心理调适，缓解产妇焦虑、抑郁的心理状态。有部分产妇对分娩的全过程不了解，以为胎儿娩出分娩即结束，无第三产程的相关知识，所以不能很好配合。有焦虑感的产妇表现会更明显，如轻微的检查刺激就可能会引起产妇的恼怒。因此，知识宣教必不可少。医护人员或导乐要主动与产妇交谈，及时发现产妇的焦虑或抑郁等负面的情绪，鼓励产妇说出内心的想法和不良感受，针对负面情绪进行必要的安抚和疏导，并给予理解和支持，帮助产妇树立信心，促进第三产程的圆满完成。

4.社会支持  新生儿出生后，产妇暂时处在兴奋与激动的状态中，当得知分娩的痛苦还未结束时，产妇会感觉到疲惫和脆弱，这时渴望有良好的人文关怀和休息环境来满足心理和生理需求。医护人员应该给产妇提供安静且无刺激的产房环境，减少对产妇的感官刺激。丈夫应给产妇体贴和关爱，医护人员应给予及时指导。在多方共同努力下，在最大程度上减轻产妇的心理负担，保证产妇安全度过分娩期。

5.第三产程常见疾病预防    

（1）产后出血（postpartum hemorrhage）：原因有子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留、软产道裂伤及凝血功能障碍。

预防原则：①指导产妇正确运用腹压，控制胎儿娩出速度，注意保护会阴；②接生者正确掌握会阴切开指征，适时切开会阴，以免造成软产道裂伤；③对有产后出血可能的产妇，当胎儿前肩娩出后立即给予缩宫素；④准确识别胎盘剥离征象，适时协助胎盘娩出。胎盘娩出后仔细检查胎盘和胎膜是否完整，软产道有无裂伤。

（2）新生儿窒息（neonatal asphyxia）：为新生儿死亡的主要原因之一，是出生后最常见的紧急情况，必须积极抢救和正确处理，以降低新生儿死亡率及预防远期后遗症。

预防原则：①积极纠正第二产程中的胎儿窘迫；②当胎儿窘迫纠正不佳，有产程延长致胎头受压时间过长时，应尽快实施阴道助产或剖宫产结束分娩；③在胎儿娩出前4小时内慎用镇静剂，防止新生儿呼吸中枢抑制引起窒息；④早产儿要注意促进胎肺成熟，分娩前3天或24小时内给予地塞米松。