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第6节 运动关节类手法
能使受术者关节进行摇转、扳动、拔伸、伸展等运动的手法称之为运动关节类手法。
主要包括摇法、扳法、拔伸法。
知识链接
美式脊椎矫正学 Chiropractic)：又称整脊疗法或按脊疗法,源于欧洲的传统医学,是目前在美国广泛流行的一种自然疗法;是一门以脊椎解剖学、生物力学、X线影像学为基础,有着规范、科学矫正手法的独立学科。 Chiropractic词来自两个希腊文 Chair和 Practikos,字面的含义是手的实践,它是一门哲学、科学与艺术相结合的学科。美式脊椎矫正学注重人体的整体研究,强调人体内部各器官、组织的相互关系,寻求一种维护、修复自然生理平衡与物理平衡的脊柱矫正方法。在这种思想指导下,脊椎矫正学从人体的整体平衡出发,来认识人体内部的奥秘,以达到使人体恢复健康的目的。
一 摇法
【定义】
将受术者关节沿运动轴的方向做被动的环转运动的手法,称为摇法。
根据受术部位不同分为颈项部摇法、四肢关节摇法和腰部摇法。
【操作程序】
1.颈项部摇法
用一手扶住患者头顶后部，另一手托住下颏,作左右环转摇动。（图3-26）
图3-26
2.肩关节摇法
用一手扶住患者肩部,另手握住腕部或托住肘部,作环转摇动。（图3-27）
图3-27 托肘摇肩 握腕摇肩
3.髋关节摇法
患者仰卧位,髋膝屈曲。医者一手托住患者足跟,另一手扶住膝部,作髖关节环转摇动。（图3-28）
4.踝关节摇法
一手托住患者足跟,另一手握住足趾部,作踝关节环转摇动。（图3-29）
图3-28 图3-29
5.腰部摇法
腰部摇法可分为仰卧位摇腰法、俯卧位摇腰法、站立位摇腰法和滚床据腰法等。
(1)仰卧位摇腰法
受术者仰卧,两下肢并拢,屈髋屈膝。施术者双手分握其两膝部或一手按膝,另一手按于足踝部,以顺时针或逆时针方向摇转其腰部。（图3-30.1）
(2)俯卧位摇腰法
受术者俯卧,两下肢伸直。施术者一手按压于腰部,另一手臂托抱住双下肢,以顺时针或逆时针方向摇转其腰部。（图3-30.2）
图3-30.1 图3-30.2
(3)站立位摇腰法
受术者站立,双手扶墙。施术者半蹲于一侧,两手分别扶按于其腰部与脐部,两手协调施力,以顺时针或逆时针方向摇转其腰部。
(4)滚床摇腰法
受术者坐于床上,助手扶按其双膝以固定。施术者立于其后,以手臂环抱其胸部,两手锁定,以顺时针或逆时针方向缓慢摇转其腰椎。
【注意事项】
1.摇动时双手要协调、稳定。开始时摇转的速度宜慢,待其逐渐适应后,可稍增快速度。
2.摇转时应充分考虑到关节的活动情况和病情,顺势而行,幅度应由小到大,逐渐增加,最大不可超过人体关节生理活动范围,避免造成损伤。
3.做颈椎摇法时,嘱患者睁眼,以防发生头晕,并要随时注意患者反应,如出现不适时,应及时停止。
4.对于习惯性关节脱位,椎动脉型、交感型、脊髓型颈椎病以及颈部外伤、骨折、肿瘤、结核等病症者要慎用摇法。
【技能训练】
学员两人一组,互相操作,练习颈、腰、肩、肘、腕、指、髖、膝、踝等各关节的摇法,体会其操作要领。
训练时,首先要取正术者与受术者双方的体位,以便发力及确保动作的流畅进行:其次,要注意双手的协调配合,正确发挥其各自的功能作用。
【临床应用】
主要适用于各种软组织损伤及运动功能障碍性疾病。具有舒筋通络、滑利关节等作用。
如:颈项部摇法常用于落枕、颈椎病、颈项部软组织损伤等病的治疗:肩关节摇法常用于肩周炎、肩部软组织损伤的治疗:腰部摇法常用于急性腰扭伤、腰肌劳损、腰椎间盘突出症等病的治疗:髋部摇法常用于髋部伤筋病的治疗;膝、踝关节摇法可用于膝、踝关节扭挫伤的治疗。
二 扳法
【定义】
施术者用双手向同一方向或相反方向用力,使受术者关节伸展、屈曲或旋转的一种操作法。
根据受术部位不同分为颈项部扳法、胸背部扳法、腰部扳法、肩关节扳法等。
【操作程序】
1.颈项部扳法
（1） 项部斜扳法
患者头部略向前屈，医生一手抵住患者头侧后部,另一手抵住对侧下额部,使头向一侧旋转至最大限度时,两手同时用力作相反方向的扳动。（图3-31）
（2） 旋转定位扳法
患者坐位,颈前屈到某一需要的角度后,医生在其背后,用一肘部托住其下颏部,手则扶往其枕部(向右扳则用右手,向左扳则用左手),另一手扶住患者肩部。托扶其头部的手用力,先作颈项部向上牵引,同时把患者头部作被动向患侧旋转至最大限度后,再作扳法。
图3-31 图3-32
2.胸背部扳法
（1） 扩胸牵引扳法
患者坐位,令其两手交叉扣住,置于项部。医生两手托住患者两肘部,并用一侧膝部顶住患者背部,嘱患者自行俯仰,并配合深呼吸,作扩胸牵引扳动。（图3-32）
（2）胸椎对抗复位法
患者坐位,令其两手交叉扣住,置于项部。医生在其后面,用两手从患者腋部伸入其上臂之前,前臂之后,并握住其前臂下段,同时医生用一侧膝部顶住患部脊柱。嘱患者身体略向前倾，医生两手同时作向后上方用力扳动。
3.腰部扳法
（1） 腰部斜扳法
患者侧卧位,医生用一手抵住患者肩前部,另一手抵住臀部,或一手抵住患者肩后部,另一手抵住髂前上棘部。把腰被动旋转至最大限度后,两手同时用力作相反方向扳动。（图3-33）
图3-33
（2） 腰部旋转扳法
直腰旋转扳法:患者坐位,医生用腿挟住患者下肢,一手抵住患者近医生侧的肩后部，另一手以患者另一侧腋下伸入抵住肩前部,两手同时用力作相反方向扳动。
弯腰旋转扳法:患者坐位。腰前屈到某一需要角度后,一助手帮助固定患者下肢及骨盆。医生用一手拇指按住需扳动的脊椎的棘突(向左旋转时用右手),另一手勾扶住患者项背部(向左旋转时用左手),使其腰部在前屈位时再向患侧旋转。旋转至最大限度时,再使其腰部向健侧侧弯方向扳动。
（3） 腰部后伸扳法
患者俯卧位。医生一手托住患者两膝部,缓缓向上提起,另一手紧压在腰部患处,当腰后伸到最大限度时,两手同时用力作相反方向扳动。（图3-34）
图3-34
4.肩关节扳法
（1） 肩关节前屈扳法
受术者坐位，患侧肩关节前屈一定幅度，施术者半蹲于受术者患肩前外侧，以两手自前后方向将患肩锁扣住，患侧上臂置于施术者前臂上，施术者手臂施力，先使受术者肩关节小幅度前屈数次或小范围环转摇动数次，使其肩关节尽量放松，然后将患臂缓缓上抬，肩关节前屈，至有阻力时，以瞬间快速推冲力做一个有控制的小幅度扳动。（图3-35）
图3-35
（2） 肩关节外展扳法
受术者坐位,患侧手臂外展一定幅度。施术者半蹲于受术者患肩的外侧,将患侧上臂的肘关节上部置于施术者的一侧肩上,施术者以两手从前后方向将患肩扣住锁紧,然后缓缓立起,使受术者肩关节外展,至有阻力位时,略停一下,然后双手与身体及肩部协同施力,以“巧力寸劲”做一个增大幅度的快速肩关节外展扳动,如粘连得到分解,可听到“嘶嘶”声或“格格”声。（图3-36）
图3-36
（3） 肩关节内收扳法
受术者坐位,患侧上肢于胸前屈肘,手搭放于对侧肩部。施术者立于受术者身体后侧,以一手扶按其患侧肩部以固定,另一手托握其肘部并缓慢于胸前向对侧托搂,至有阻力时,以“巧力寸劲”做一个增大幅度的快速板动。
（4） 肩关节旋内扳法
受术者坐位,患侧上肢前臂置于腰部后侧。施术者立于受术者患侧的侧后方,一手扶按其患侧肩部以固定,另一手握其腕部,并沿其腰背部缓缓上抬其小臂,以使其肩关节内旋,至有阻力时,以“巧力寸劲”做一个快速有控制的上抬其小臂动作,如有粘连分解,可听到“嘶嘶”声。
（5） 肩关节上举扳法
受术者坐位,两臂自然下垂。施术者立于受术者身体后方,手托握其患侧上臂下段,并自前屈位或外展位缓缓向上抬起,至一定幅度时,另一手握其腕关节,两手协调施力,逐渐向上拔伸牵引,至有阻力时,以“巧力寸劲”做一个快速有控制的向上拉扳。
【注意事项】
1.要注意扳动的幅度不可超越关节生理活动范围,超越关节生理活动范围的扳动,轻则损伤关节周围的肌肉、韧带等软组织,重则脱位,甚则造成脊髓损伤。
2.在颈、胸及腰部施用扳法,常可听到“喀”的弹响声,是关节弹跳或因扭转摩擦所发生的声音,一般认为是关节活动开了或关节复位成功的标志,但不是所有关节都有弹响,对一个关节,不可反复扳动,不可强求弹响,到位有效。
3.用瞬间快速的推冲力扳动到位后,术者不要马上放手,而是仍然要护握住着力部位以及时阻断推冲力的惯性作用,将两端回旋至起始位,以免椎体沿惯性力的方向旋转过度而造成损伤。
4.在施行扳法前,一定要诊断明确,对脊柱外伤、骨关节结核、骨肿瘤者及有脊髓症状体征者要禁用扳法;对老年人伴有较严重的骨质增生、骨质疏松者要慎用扳法。
【技能训练】
学员两人一组,互相操作,重点练习与掌握:
1.正确选择各种扳法的体位。
2.练习运用杠杆、力矩等运动生物力学省力原理。
3.细心体会手下的感觉,熟练掌握确定“扳机点”的方法。
4.练习瞬间扳动方向与幅度的控制要领。
【临床应用】
本法适用于全身所有运动关节及微动关节,对脊柱及四肢关节具有整复关节紊乱、松解粘连、矫正畸形、滑利关节、恢复关节运动功能等作用。对于关节周围的筋腱组织亦有舒展、拉伸、解痉、恢复疲劳及理顺归位等治疗作用。
三 拔伸法
【定义】
固定关节或肢体的一端,沿纵轴方向牵拉另一端的手法,称为拔伸法。
根据受术部位的不同分为颈椎拔伸法、肩关节拔伸法、指间关节拔伸法、腰部拔伸法、骶髂关节拔伸法及踝关节拔伸法等。
【操作程序】
1. 颈椎拔伸法
（1） 掌托拔伸法
受术者坐位,施术者站于其后,以双手拇指顶按住其两侧风池穴处,两掌分置于两侧下颌部,然后掌指及臂部同时协调用力,拇指上顶,双掌上托,缓慢地向上拔伸,使颈椎得到持续牵引。
（2） 肘托拔伸法
受术者坐位,施术者站于其后方,以一手扶托其枕后部以固定助力,另一侧上肢的肘弯部托其下颏部,手掌扶抱住对侧颜面以加强固定,托住其下颏部的肘臂与扶托枕后部一手协调用力,向上缓慢地拔伸,使颈椎在较短的时间内得到持续的牵引。
（3） 仰卧位拔伸法
受术者仰卧,施术者坐其头端,以一手托扶其枕后,另一手托扶于其下颏部,双手臂协调施力,向头端缓慢拔伸一定的时间,使颈椎得到持续的水平位牵引。
2. 肩关节拔伸法
（1） 肩关节上举拔伸法
受术者坐低凳,两臂自然下垂,施术者立于其身体后方,两手握住其腕和前臂,向上缓慢拔伸,至阻力位时,以钝力持续牵引拔伸。
（2） 肩关节对抗拔伸法
受术者坐位,施术者立其患侧,以两手分别握住其腕部和肘部,于肩关节外展位逐渐用力牵拉拔伸,同时患者身体向另一侧倾斜,或令助手协助固定其身体上半部,与术者相对牵拉拔伸。
3.腕关节拔伸法
受术者坐位,施术者立于其体侧,一手握住其前臂下端,另一手握其手掌部,缓慢拔伸腕关节。
4.指间关节拔伸法
施术者以一手握患者腕部,另一手捏住患指末节,两手同时施力,拔伸指间关节。
5.腰部拔伸法
受术者俯卧,双手用力把持床头,施术者立其足端,以两手分别握其两踝部,身体上半部顺势后仰,持续牵拉拔伸腰部。
6.髂关节拔伸法
受术者仰卧,患侧膝关节略屈,会阴部垫一软枕,施术者立其足端,以一手扶按其膝部,另一手臂从其后穿过,握住扶膝一手的前臂下段,同时腋部夹住其小腿下段,以一足跟部抵住其会阴部软枕处,然后手足协同用力,身体后仰,逐渐拔伸其骶髂关节。
7.踝关节拔伸法
受术者仰卧,助手固定踝关节上方,术者一手握足跟部,另一手固定足背部,然后用力向相反方向牵拉。
【注意事项】
1.拔伸动作要稳,用力要均匀、持续。在拔伸的开始阶段,用力要由小到大,逐渐
增加,拔伸到一定程度后,则需要一个稳定持续的牵引力,不可用突发性的暴力进行拔
伸,以免造成牵拉损伤。
2.拔伸时要注意顺应关节的生理特点,根据病情和施术部位的不同,调节拔伸的力量和方向。禁止突然的暴力牵拉,以免造成神经、肌肉组织的牵拉损伤。
3. 关节复位时不可在疼痛、痉挛较重的情况下拔伸,以免增加患者的痛苦及软组织的对抗反应,造成手法的失败。
【技能训练】
学员两人一组,互相操作,注意以下训练要点
1.各关节拔伸时双手最佳握点位置的确定。
2.发力牵引时,注意术者双手及与助手间的协调配合,并细心体会手下牵动关节时的感觉。
3.不同发力形式的操作方法,如瞬间牵引、缓慢牵引、持续牵引等。
【临床应用】
本法适用于脊柱及四肢关节,具有理筋、整复、增宽关节间隙、解除神经挤压、松解粘连等作用,常用于颈椎病、腰椎间盘突出症、肌腱韧带离位、关节缩窄、小关节紊乱及半脱位等病症。
小结
成人推拿基本手法是推拿学的主要部分，我们按手法的运动形态将其分为摆动类、摩擦类、振动类、挤压类、叩击类、运动关节类六类手法。其中，摆动类手法主要包括一指禅推法、㨰法、揉法；摩擦类手法主要包括摩法、擦法、推法、抹法、搓法、运法；挤压类手法主要包括按法、点法、拨法、捏法、拿法、捻法、勒法；振颤类手法主要包括振法、颤法、抖法；叩击类手法主要包括拍法、击法、叩法；运动关节类手法主要包括摇法、扳法、拔伸法。
案例分析
患者，女，35岁，从事人力资源管理，因腰痛2天就诊，患者自述既往有腰椎间盘突出症病史1年，2天前自驾外出游玩后腰痛伴左下肢放射性疼痛，影响翻身活动，无下肢麻木。体格检查：左侧直腿抬高试验阳性，4字试验阴性，L4-S1棘突压痛，双侧L3横突处、左侧臀部、大腿、小腿后侧压痛。诊断：腰椎间盘突出症。
问题：根据患者的诊断及临床表现，设计一套推拿手法操作程序。
参考步骤：
1.患者俯卧位，用拇指点压肾俞、腰阳关，左侧环跳、承扶、委中、承山等穴。
2.用㨰法㨰腰背部及左下肢后侧。
3.双手掌重叠用力，按揉背腰部及左下肢后侧。
4.双手掌重叠用力，沿脊柱由上至下按压腰骶部。
5.用拿、揉、弹拨等手法沿腰部及左下肢坐骨神经分部区进行操作。
6.患者侧卧位，摇腰
7.用掌根推法推背腰部及左下肢。
8.用小鱼际擦腰部两侧、用掌擦法横擦腰骶部。
