第5章  推拿常用诊断方法

学习目标

知识目标：熟悉推拿四诊内容及方法，掌握骨伤科特殊检查方法及临床应意义。

能力目标：具有在推拿临床上熟练运用各种相关检查的能力。

素养目标：具有严肃认真，勤奋好学，刻苦钻研，善于自学的优秀品质。

第1节  望诊、闻诊、问诊、切诊

中医四诊即望、问、闻、切。是临床诊断疾病的重要手段,其详细内容,在中医学基础中已做过论述,这里仅就四诊在推拿治疗中的特点分述如下。

一、望诊

望诊包括望全身情况中的望神色、形体、姿态;望局部情况中的望皮肤、创口、五官、头与毛发、舌苔、小儿指纹及排泄物等。但尤其应注意以下几个方面。

（一）望神色

神色是脏腑气血显示于外的标志。从神色的变化,可以帮助了解疾病的虚实、气血的盛衰和疾病的转化。如表情轻松,面色正常往往病情轻;表情痛苦,面色少华往往病情重。

（二）望形态

形态正常是人体气血、筋骨、脏腑经络的生理功能正常、协调的基本反映,形态的改变则反映了各种不同的疾病,尤其是伤科疾病与诸痛症。如小儿肌性斜颈,头多向患侧歪斜;腰部扭伤,身体多向患侧伛偻且用手支撑腰部;下肢损伤,多不能站立行走等。这些形态的改变,为临床诊断提供了童要的依据

（三）望畸形

畸形是肢体的外形出现异常的改变,为伤科疾病的典型症状之一。如骨折与脱位后肢体所出现的各种畸形;腰椎间盘突出症所造成的脊柱侧突;小儿麻痹症所引起的患肢肌肉萎缩,膝关节过伸以及小儿先天性内翻马蹄足等,故望畸形对临床诊断有很大的价值。同时要注意与一些先天发育不全,或因某些疾病而引起的发育障碍相鉴别。

（四）望肿胀

肿胀是伤科疾病的主要症状。损伤往往表现出肿胀,肿胀较轻,多属轻伤;肿胀较重,往往有骨折或断筋存在;而陈旧伤,虽然肿胀轻,但往往皮肤青紫带黄。故临床检查时,需观察肿胀的程度与色泽的变化,以便了解损伤的轻重与时间长短。

（五）望肢体功能

肢体的活动功能正常与否,是反映人体健康状况的一个方面。肢体活动功能的障碍,是由于肢体某一部位受到损伤所致,因此,认真观察肢体的活动功能情况,查明肢体活动功能障碍的程度,是十分重要的。如反关节活动,往往有骨折和脱位等。

二、闻诊

闻诊包括嗅诊和听诊两方面。这里只介绍软组织损伤中听诊的筋响声。筋响声是伤科疾病中部分伤筋疾病在临床检查时出现的一种特殊的摩擦音或弹响声,常见的有以下几种：

（一）关节摩擦音

一手放在关节上,一手移动关节远端的肢体,可检查出关节摩擦音或有摩擦感。

1.慢性或亚急性关节疾患,可听到柔和的关节摩擦音。

2.骨性关节炎可听到粗糙的关节摩擦音。

3.关节内有移位的软骨或游离体时,在关节活动到某一角度时,可听到关节内有一个尖细的声音。

（二）腱鞘炎的摩擦音

拇屈与指屈肌腱通过狭窄的腱鞘时,如做屈伸手指的检查,可听到“咯噔”的弹响声。

（三）腱周围炎的摩擦音

有炎性渗出液的腱周围,在检查时可听到如捻干燥头发时所发出的一种声音,即“捻发音”。

（四）关节弹响声

半月板损伤时,在做膝关节屈伸旋转活动时,常可发出较清脆的弹响声。

（五）皮下气肿声

在伤科疾病中,当创伤后发现皮下组织有不相称的弥漫性肿起时,或在严重的胸部损伤时,应注意检查有无皮下气肿,即在检查时把手指分开如扇形,轻轻揉按患部,即可感到有一种特殊的捻发音或捻发感。另外,在开放性骨折合并气性坏疽和手术创口周围、缝合裂伤的周围,如有空气残留在切口中,亦可发生皮下气肿。

知识链接

腱鞘炎在指、趾、腕、踝等部均可发生,但以桡骨茎突部和第一掌骨头部最为常见。由于腱鞘积劳损伤而发生纤维变性,使腱鞘变厚,引起鞘管狭窄,肌腱在鞘管内活动受到限制，所以称为腱鞘炎。腱鞘炎的一般症状大体如下：①患者屈指不便,尤以早晨最为明显,但活动几下即见有好转。②局部有压痛和硬结。③严重时可产生弹响,患指屈而难伸或伸而不能屈。④在桡骨茎突处有疼痛、压痛和局部性肿胀，有时可触及硬块。⑤手指活动因难,以早晨较为明显，偶尔有弹响。

三、问诊

问诊是搜集病史资料，对疾病的发生发展过程进行调查研究的重要手段，为历代

医学家所重视。明·张景岳称问诊为“诊病之要领,临证之首务”。问诊除已经讨论过的“十问”内容外,必须重点询问以下几方面：

（一）病因

询问发生疾病最主要、最根本的原因,了解疾病发展的经过及变化规律,对于临床诊断是极其重要的;尤其是伤科疾病,不同的受伤原因和体位,可以引起不同性质的损伤,须详细询问。如跌伤易造成骨折,扭伤多为软组织损伤。

（二）发病时间

询问发病时间的长短,既可判断疾病的轻重及变化规律,也可分析疾病的性质,还可判断是新伤还是陈旧伤。

（三）疼痛的情况

详细询问疼痛的起始日期、程度、部位、性质及伴随的症状。诸如是胀痛、剧痛、酸痛,还是麻木、刺痛;有无放射痛或游走性疼痛;疼痛是间歇性还是持续性,是时轻时重,反复发作还是呈进行性加重。服药或其他因素,如天气变化、各种不同的活动等对疼痛有无影响,休息与劳累、白昼与黑夜,疼痛的程度有无明显的改变等。疼痛常伴有心理改变,如焦虑、烦躁、经常器质性疼痛和心因性疼痛并存。

询问医治经过和治疗效果,以及目前存在的问题,掌握病情的变化,排除一些不必要的怀疑,分析已往所做的治疗是否妥当,以便采取正确的治疗措施。

（四）职业

询问职业,了解职业改变的情况及其从事职业的工作性质,分析疾病的发生是否与其职业有关。如长期从事低头工作的人易患颈椎病,久坐和长期重体力劳动的人易患腰椎间盘突出症。

（五）过去史

了解过去疾病可能与目前疾病的有关内容,如外伤史、结核病史和肿瘤,有无类似发作,既往用药情况等。

（六）家族史

了解家庭成员和经常与其接触的人中,有无遗传性疾病和有无慢性传染病等,如强直性脊柱炎有遗传史。

（七）个人史

了解个人的生活习惯、嗜好、家务劳动等。

其他如生活环境以及女性的月经、生育史等各方面的情况也应做必要的询问。

四、切诊

切诊主要包括切脉与触诊两方面,在诊法中占有重要的地位。有关切脉的部位与方法,已在中医学基础中做了介绍,故在此不做论述。这里仅介绍推拿临床中的触诊,推拿临床称之为按诊法,是指施术者在受术者体表以手的技巧动作,依据经络学、解剖生理学知识,探察体表出现的异常反应,又称摸诊法。临床上按诊法的用途极为广泛,作用十分重要，特别对伤科疾病的诊断尤为突出,《医宗金鉴·正骨心法要旨》云:“以手摸之,自悉其情。”

（一）触诊的主要用途

1.摸压痛点  压痛点是病变在体表的集中表现,根据压痛点的部位、范围、程度和压痛点的反应,来辨别疾病的性质、部位等。另外,还应注意对穴位和反射区的触摸。

2.摸肤温  触摸局部皮肤的冷热程度,是了解受伤局部血液循环情况的一种方法。摸肤温时一般用手背测试最为合适。

3.摸肿胀、肿块  触摸肿胀、肿块的位置、大小、深浅、质感、硬度、形态,以及边界是否清楚、推之能否移动等,判断肿胀或肿块的性质。

4.摸畸形  触摸体表骨突变化,可判断骨折、脱位或伤筋等,以及骨折的性质,部位和骨折移位方向。

5.摸异常活动  检查时,从肢体或关节出现原来不可能出现的一些活动,以此来分析损伤的程度。

6.摸弹性固定  受伤后,当关节保持在特殊的位置上时,摸诊时手中有弹力感。此点是关节脱位的特征之一。

（二）触诊的常用方法

1.触摸法  用手细心地触摸肢体,了解局部的压痛、肤温、肿胀、畸形和感觉等,即所谓“手摸心会”。

2.挤压法  用双手在躯干、肢体的前后、左右、上下做对称用力挤压,以鉴别伤骨与伤筋,了解伤骨的具体部位。

3.叩击法  利用人体骨的力传导,通过对人体不同部位纵向叩击所产生的冲击力来检查有无骨折的一种方法,是伤科疾病检查中的常用方法之一。如检查下肢损伤时,多采用叩击足跟;检查脊柱损伤时,多叩击头顶等。

4.旋转法  用两手分别握住肢体的远近两端,做轻轻的旋转动作,以观察有无疼痛和功能障碍。本法常与屈伸法配合应用。

5.屈伸法  用两手分别握住关节的远近端,做关节的屈伸活动,并根据屈伸的度数,作为测量关节活动功能的依据,本法和旋转法常与患者主动的屈伸与旋转活动进行对比。

应用中医四诊进行诊断时,经常采用“对比”的方法,如望诊、摸诊等都极其重视患侧与健侧在形态、长短、粗细及活动功能等方面的对比。