肌三角

一.境界 肌三角 muscular triangle位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间。其浅面依次为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层；其深面为椎前筋膜。　

二.内容 三角内有舌骨下肌群、甲状腺、甲状旁腺、气管颈部和食管颈部等器官。

三. 甲状腺及甲状旁腺

1.甲状腺thyroid gland：腺体呈“H”形，分为左、右侧叶和连结两侧叶的峡部。据国人资料统计，峡部缺如者约占7％；有锥状叶者约占70％，且多连于左侧叶。

（1）甲状腺被膜：气管前筋膜包绕甲状腺形成腺鞘，又称甲状腺假被膜。甲状腺自身的外膜称真被膜，即纤维囊。腺鞘与纤维囊之间为囊鞘间隙，内有疏松结缔组织、血管、神经及甲状旁腺。在甲状腺两侧叶内侧和峡部后面，假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨以及气管软骨环的软骨膜愈着，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉及气管壁上。因此，吞咽时甲状腺可随喉上、下移动，为判断是否甲状腺肿大的依据之一。喉返神经常在甲状腺悬韧带的后面经过，因而在甲状腺切除术中处理悬韧带时，应注意保护喉返神经。

　（2）甲状腺的位置与毗邻：甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管上部的前外侧，上极平甲状软骨中点、下极至第6气管软骨。有时侧叶的下极可伸至胸骨柄的后方，称为胸骨后甲状腺。甲状腺峡部位于第2－4气管软骨前方。　

甲状腺前面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。侧叶的后内侧与喉和气管、咽和食管以及喉返神经等相邻；侧叶的后外侧与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻。当甲状腺肿大时，如向后压迫，可出现呼吸、吞咽困难和声音嘶哑：如向后外方压迫交感干时．可出现Horner综合征，即瞳孔缩小、眼裂变窄（上睑下垂）及眼球内陷等。　

（3）甲状腺上动脉与喉上神经：甲状腺上动脉 superior thyroid artery起自颈外动脉起始部的前面，伴喉上神经外支行向前下方，至侧叶上极附近分为前、后两支。前支沿侧叶前缘下行，分布于侧前面，并有分支沿甲状腺峡的上缘与对侧支吻合；后支沿侧叶后缘下行，与甲状腺下动脉的升支吻合。该动脉沿途的分支有胸锁乳突肌支、喉上动脉和环甲肌支。喉上动脉与喉上神经内支伴行，穿甲状舌骨膜，分布于喉内。　

喉上神经superior laryngeal nerve是迷走神经的分支，在舌骨大角处分为内、外两支；内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉粘膜；外支伴甲状腺上动脉行向前下方，在距侧叶上极约25px处，与动脉分开，弯向内侧，发支支配环甲肌和咽下缩肌。甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴腺的上极进行，以免伤及喉上神经外支致声音低钝、呛咳等。

（4）甲状腺下动脉与喉返神经：甲状腺下动脉inferior thyroid artery起自锁骨下动脉的甲　

状颈干，沿前斜角肌内侧缘上行，至第6颈椎平面，在颈动脉鞘与椎血管之间弯向内下，近甲状腺侧叶下极再弯向上内，至侧叶后面分为上、下支，分布于甲状腺、甲状旁腺、气管和食管等。　

喉返神经recurrent laryngealnerve是迷走神经的分支。左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕锁骨下动脉，两者均沿气管与食管之间的沟内上行，至咽下缩肌下缘、环甲关节后方进入喉内，称为喉下神经inferior larynyeal nerve；其运动支支配除环甲肌以外的所有喉肌，感觉支分布于声门裂以下的喉粘膜。左喉返神经行程较长，位置较深，多行于甲状腺下动脉的后方；右喉返神经行程较短，位置较浅，多行于甲状腺下动脉前方。二者入喉前都经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。喉返神经通常行经甲状腺腺鞘之外，多在甲状腺侧叶下极的后方与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系。因此，施行甲状腺次全切除术时，应远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，以免损伤喉返神经，引起声音嘶哑。

小结 甲状腺的动脉与神经的关系

（5）甲状腺最下动脉arteria thyroidea ima：该动脉可起自头臂干、主动脉弓、右颈总动脉或胸廓内动脉等。沿气管前方上升，达甲状腺峡，参与甲状腺动脉之间在腺内、外的吻合。其出现率约为10％。当低位气管切开或甲状腺手术时应加注意。

（6）甲状腺的静脉：甲状腺的静脉变异较大，它们起自甲状腺浅面和气管前面的静脉丛，汇合成甲状腺上、中、下3对静脉。　　

1）甲状腺上静脉 superior thyroid vein与同名动脉伴行，汇入颈内静脉。　　

2）甲状腺中静脉 middle thyroid vein自甲状腺侧叶外侧缘穿出，横过颈总动脉前方，汇入颈内静脉。该静脉管径较粗，管壁较薄，多为1支，亦可为2－3支或缺如。甲状腺次全切除时，要仔细结扎此静脉，以免出血或气栓。　

3）甲状腺下静脉 inferior thyroid vein自甲状腺侧叶下极穿出，经气管前下行，汇入头臂静脉。两侧甲状腺下静脉在气管前与峡部的属支吻合成甲状腺奇静脉丛。在峡下作低位气管切开术时应注意止血。

2.甲状旁腺parathyroid gland：为两对扁圆形小体，直径0.6~0.8cm，表面光滑，呈棕黄或淡红色。包括一对上甲状旁腺和一对下甲状旁腺，位于甲状腺侧叶后面的真、假被膜之间，有的位于甲状腺实质内或假被膜之外的气管周围结缔组织中。上甲状旁腺多位于甲状腺侧叶上、中交界处的后方，下甲状旁腺多位于侧叶下1／3后方。

3.甲状腺次全切除术的解剖要点。