胸  壁

胸壁由胸廓和软组织构成。本节仅介绍胸前、外侧区，胸背区在脊柱区叙述。

一、浅层结构　

（一）皮肤

胸前、外侧区皮肤较薄，除胸骨表面皮肤外，均有较大的活动性。胸前部皮肤面积大，颜色和质地与面部相近，可用于颌面部创伤的修复。

（二）浅筋膜　

浅筋膜内含脂肪、皮神经、浅血管、浅淋巴管和乳腺。　　

1．皮神经 胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上部肋间神经的分支。　

（1）锁骨上神经supraclavicular nerves：约3－4支，属于颈丛皮支，自颈丛发出后向下跨越锁骨的前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤。　　

（2）肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线附近（或腋中线）发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部皮肤；在胸骨两侧发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。肋间神经的皮支分布具有两个特点：①明显的节段性和带状分布，自上而下按神经序数排列，第2肋间神经皮支分布于胸骨角平面的皮肤，其外侧皮支分出肋间臂神经分布于臂内侧部皮肤，第4肋间神经分布于乳头平面，第6肋间神经至剑胸结合平面，第8肋间神经至肋弓平面。根据皮神经的阶段性分布，可判断麻醉平面和脊髓损伤节段。②重叠分布，相邻的三条皮神经互相重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉。一条肋间神经受损，其分布区的感觉障碍不明显，只有在相邻两条肋间神经受损时，才出现这一共同管理带状区的感觉障碍。

2．血管　　

（1）动脉：主要是胸廓内动脉、肋间后动脉和腋动脉的分支。胸廓内动脉穿支：在距胸骨侧缘约1cm处穿出，一般与肋间神经前皮支伴行，分布至胸前区内侧部。女性的第2－4穿支较粗大，发出分支至乳房，在行乳癌根治术时注意结扎这些血管。肋间后动脉的分支：与肋间神经外侧皮支伴行，分布于胸前、外侧区的皮肤、肌和乳房。　

(2)静脉：胸廓内静脉的穿支和肋间后静脉的属支，分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。胸腹壁静脉thoracoepigastric veins：起于脐周静脉网，沿腹壁上部至胸前外侧部上行，汇入胸外侧静脉，收集腹壁上部、胸前外侧区浅层的静脉血。此静脉是上、下腔静脉之间的重要交通之一，当门静脉高压时，借此静脉建立门-腔静脉侧支循环，血流量增大时曲张。　

（三）乳房　

乳房是皮肤的特化器官，其形态发育受内分泌激素的影响，故具有明显的性别特征。

1．位置和形态结构 乳房mamma在儿童和男性不发达。青春期未授乳女性的乳房呈半球形，位于第2－6肋高度，胸大肌表面，胸骨旁线和腋中线之间。乳房由乳腺、脂肪和皮肤等构成。乳腺mammary gland位于浅筋膜浅、深两层之间，被结缔组织分隔成15~20个乳腺叶。每一腺叶有一个输乳管1actiferous ducts，以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于乳头的输乳孔。乳腺脓肿切开引流时，宜作放射状切口，以防损伤输乳管。腺叶间脂肪组织包于乳腺周围，称脂肪囊，其内有许多一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层的结缔组织纤维束，称乳房悬韧带或Cooper韧带。韧带两端固定，无伸展性。乳腺癌时，该韧带相对缩短，牵引皮肤向内凹陷，皮肤表面呈桔皮样变，是乳腺癌的重要体征之一。乳房基底面稍凹陷，与胸肌筋膜间有一结缔组织间隙，称乳房后隙。因此，乳房可轻度移动，乳腺癌时，乳房可被固定于胸前壁而影响移动。乳房后间隙脓肿易向下扩散，宜行低位切开引流术。

2．血管神经　　

（1）动脉：乳房主要由胸廓内动脉的肋间前支、腋动脉的分支（胸外侧动脉、胸肩峰动脉、胸背动脉等）和上4条肋间后动脉的前穿支供血。乳房的这些血供来源中，胸外侧动脉约占68％，胸廓内动脉占30％。　　

（2）静脉：乳房有浅、深静脉，深静脉与同名动脉伴行，汇入胸廓内静脉、肋间后静脉和腋静脉。胸廓内静脉是乳房静脉血回流的主要静脉，也是乳腺癌肺转移的重要途径之一。　　

（3）神经：主要有锁骨上神经分支及第2－6肋间神经的前、外侧皮支分布，司乳房的感觉。其交感神经纤维分布到乳房，司腺体分泌和平滑肌收缩。

3．淋巴回流 女性乳房淋巴管丰富，分为浅、深两组。浅组位于皮下和皮内，深组位于乳腺小叶周围和输入管壁内。两组之间广泛吻合。乳房的淋巴主要回流至腋淋巴结，部分回流至胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结和膈淋巴结等。　

（l）乳房外侧部和中央部的淋巴管主要注入腋淋巴结的胸肌淋巴结（前群），这是乳房淋巴回流的主要途径。　

（2）乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结（尖群）和锁骨上淋巴结。　

（3）乳房内侧部的淋巴管一部分注入胸骨旁淋巴结，另一部分与对侧乳房的淋巴管合。

（4）乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结前组，并与腹前壁上部及眼下的淋巴管相吻合，从而间接地与肝上面的淋巴管相联系。　　

（5）乳房深部的淋巴管经乳房后间隙注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。胸肌间淋巴结又称Rotter结，位于胸大、小肌之间，乳腺癌时易受累。乳房浅淋巴管网广泛吻合，两侧相互交通。当乳腺癌累及浅淋巴管时，可导致所收集范围内的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿，是造成乳房局部皮肤呈“桔皮样”改变的原因。

乳房的淋巴回流

二、深层结构

（一）深筋膜　

胸前、外侧区的深筋膜分为浅、深二层。浅层覆盖于胸大肌表面，向上附着于锁骨，向内侧与胸骨骨膜相连，向下、向后分别与腹部和胸背部深筋膜相延续。深层位于胸大肌深面，上端附于锁骨，向下包裹锁骨下肌和胸小肌，并覆盖在前锯肌表面，其中张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称锁胸筋膜clavipectoral fascia。胸肩峰动脉的分支和胸内、外侧神经穿出该筋膜至胸大、小肌，头静脉和淋巴管则穿过此筋膜入腋腔。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸内、外侧神经，以防损伤导致胸大、小肌瘫痪。　　

（二）肌层　

胸前、外侧区肌层由胸肌和部分腹肌组成。由钱至深可分为四层。第一层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；第二层为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌；第三层为肋间肌；第四层为胸横肌。

1．胸大肌pectoralis major位于胸前区，按起始部位不同，而分为锁骨部、胸肋部和腹部。由胸内、外侧神经支配。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支，前者与胸外侧神经、后者与肋间神经前皮支各组合成血管神经束。

2．前锯肌serratus anterior位于胸外侧区，为一宽薄扁肌，由胸长神经支配。主要由胸背动脉供血。若手术不慎损伤胸长神经，可出现“翼状肩”。　

胸大肌和前锯肌位置表浅，较为宽大，可供肌瓣移植，临床常用胸大肌作胸部手术中填充残腔或修补胸壁缺损。此外，胸小肌和肋骨带血管蒂的肌皮瓣移植修补下颌骨和面部有实用意义。　

（三）肋间隙

肋与肋之间的间隙称肋间隙intercostalspace，间隙内有筋膜、肋间肌、血管、神经等结构。肋间隙的宽窄不一，一般上部较宽，下部较窄，前部较宽，后部较窄。由于第6、7肋软骨相互靠拢，故在胸骨旁的第6肋间隙很窄，几乎不存在。肋弯曲有弹性，第5~8肋曲度较大，而且缺乏保护和活动度，因此，肋骨骨折多发生在第5~8肋。骨折断端若向内移位，可刺破胸膜、肺和肋间血管，引起血胸、气胸和肺不张。　　

1．肋间肌 位于肋间隙内，由浅入深为助间外肌、肋间内肌和肋间最内肌。

(1)肋间外肌intercostales externi：位于肋间隙浅层，从肋结节至肋骨前端接肋间外膜

externd htercostal membrane，后者向内侧至胸骨侧缘。肌纤维斜向前下。　　

(2)肋间内肌intercostales interni：位于肋间外肌深面，肌纤维斜向前上。自胸骨侧缘向　

后至肋角处接肋间内膜 internalintercostal membrane，后者向内侧与脊柱相连。　　

肋骨切除术时，应沿肋缘顺肋间内、外肌纤维方向剥离骨膜，即沿肋下缘从前向后，沿肋上缘从后向前剥离。　

(3)肋间最内肌intercostales intimi：位于肋间内肌深面，肌纤维方向与肋间内肌相同,二肌间有肋间血管神经通过。该肌薄弱不完整，仅存在于肋间隙中1/3部，而前、后部无此肌，故肋间血管神经直接与其内面的胸内筋膜相贴，当胸膜感染时，可刺激神经引起肋间神经痛。　　

2．肋间血管和神经　

（l）肋间后动脉 posterior intercostal arteries：共 9对，起自胸主动脉，行于第3~11肋间隙内的肋胸膜与肋间内肌之间，在肋角附近发出一较小的下支，沿下位肋骨上缘前行，本干又称上支，在肋间内肌与肋间最内肌之间沿肋沟前行。肋间后动脉的上、下支于肋间隙前部与胸廓内动脉的肋间前支吻合。肋间后动脉沿途分支供应胸前外侧区，其第2~4支较大，供应乳房。第 9、10、11对肋间后动脉不分上下支。第 1、2肋间隙的动脉发自肋颈干。　

（2）肋间后静脉posterior intercostal veins：肋问后静脉与肋间后动脉伴行，向前与胸廓内静脉交通，右侧注入奇静脉、左侧注入半奇静脉或副半奇静脉。

（3）肋间神经 intercostal nerves：详见4.2.1

(4)前锯肌平面阻滞

（四）胸廓内动、静脉和淋巴结　

1．胸廓内动脉internal thoracic artery起自锁骨下动脉第一段下面，向下经锁骨下静脉后方，紧贴胸膜顶前面入胸腔，沿胸骨外侧约1．625px处下行，至第6肋间隙分为肌膈动脉和腹壁上动脉两终支。沿途的分支有心包膈动脉，与膈神经伴行，分布至心包和膈；肋间　

前支在上6个肋间隙行向外侧，分布至肋间隙前部，并与肋间后动脉吻合；穿支与肋间神经前皮支一起浅出，分布于胸前壁内侧份皮肤，女性第2－4穿支还分布至乳房。胸廓内动前方为上6个肋软骨及肋间内肌；后面上部紧贴壁胸膜，下部位于胸横肌之前面。　　

2．胸廓内静脉internal thoracic veins  1－ 2支与同名动脉伴行，若为 1支则行于动脉内侧，若为2支则在动脉两侧伴行一段后合为一干，行于动脉内侧。左侧胸廓内静脉注入左头臂静脉，右侧汇入上腔静脉与头臂静脉交角处或右头臂静脉。　

3．淋巴结

（l）胸骨旁淋巴结parasternal lymph nodes：在胸骨两侧第 l~6肋间隙，沿胸廓内动、静脉排列，第1、2肋间出现率最高。引流胸前壁、乳房内侧部、膈、肝上面的淋巴。其输出管注入胸导管和右淋巴导管，亦可至支气管纵隔干。　

（2）肋间淋巴结intercostal lymh nodes：位于肋间隙内，分为前、中、后组，分别称肋间前、中、后淋巴结，前、中组有时缺如，后组较恒定。前组位于肋骨与肋软骨交界处附近，注入胸骨旁淋巴结；中间组位于腋前线至肋角之间，注入腋淋巴结；后组位于肋角内侧，注入胸导管。

（五）胸内筋膜　

胸内筋膜endothoracic fascia是一层致密的结缔组织膜，衬于肋和肋间隙内面。胸内筋膜与壁胸膜之间有疏松结缔组织，手术时，将手或器械伸入此层，可使壁胸膜与胸壁分离。位于脊柱两侧的胸内筋膜较厚，临床上可经此处剥离壁胸膜，施行后纵隔手术。