膈

一、位置和分部　

膈diaphragm位于胸、腹腔之间，封闭胸廓下口，是一向上隆凸的穹窿形薄肌，膈穹窿左低右高。膈上面覆以膈胸膜，隔着胸膜腔与肺底相邻，中央部与心包相愈者。膈下面左半与肝左外叶、胃和脾相邻，右半与右半肝和部分肝左叶相邻。　

膈中央部为腱膜，称中心腱central tendon，周围部为肌纤维。根据肌纤维起始部位不同分为胸骨部、肋部和腰部。腰部内侧份的肌纤维形成左脚和右脚 left and right crus，中间份纤维起自第2腰椎体侧面，外侧份纤维起自内、外侧弓状韧带。内侧弓状韧带medial arcuate ligament为张于第 1、2腰椎体侧面与第 1腰椎横突之间，外侧弓状韧带 lateral arcuate ligament为张于第 1腰椎横突与第12肋之间的腱弓。膈与胸壁间的窄隙是肋膈隐窝所在部位。　　

二、裂隙与薄弱区　

膈的各部起始点间缺乏肌纤维，常形成肌间裂隙。裂隙的上、下面仅覆以筋膜和胸膜或腹膜，是膈的薄弱区。

1．腰肋三角lumbocostal triangle位于膈的腰部与肋部起点之间，三角形，尖向上，底为第12肋。腹腔器官可经三角突向胸腔形成膈疝。三角前方与肾后面相邻，后方有肋膈隐窝，故肾手术时应注意保护胸膜，以免撕破导致气胸。　

2．胸肋三角sternocostal triangle位膈后的胸骨部与肋部起点之间，有腹壁上血管和来自腹壁和肝上面的淋巴管通过。膈有主动脉、食管和下腔静脉穿过，形成三个裂孔。

3．主动脉裂孔aortic hiatus位于第 12胸椎平面，由膈左、右脚和第12胸椎体围成，其内有降主动脉和胸导管通过。

4．食管裂孔esophageal hiatus位于主动脉裂孔的左前方，约平第10胸椎体平面，有食管和迷走神经前、后干通过。

食管裂孔由来自膈肌脚（主要是膈右脚）的肌束组成，膈脚肌纤维收缩，可起到钳制食管的作用。若肌环发育不良，腹部器官可自此处突入胸腔形成食管裂孔疝。此处食管裂孔与食管壁之间有结缔组织形成的膈食管韧带，起固定食管和贲门的作用。由于吞咽时食管的运动和呼吸时膈的升降，此处的联系不牢固，也是食管裂孔疝的解剖学基础。　

5．腔静脉孔 vena caval foramen位于食管裂孔的右前方，约在第 8胸椎平面，居正中线右侧2~3cm处，有下腔静脉通过。在中间脚与内侧脚之间的裂隙内有内脏大、小神经，交感干和腰升静脉通过，膈神经穿中心腱或腔静脉孔。　

三、血管、神经和淋巴

(一）血管

膈的动脉有膈上、下动脉，肌膈动脉、心包膈动脉和下位肋间后动脉，同名静脉与其伴行，最终回流至上、下腔静脉。

（二）神经

膈主要由膈神经支配，膈神经phrenic nerve起自颈丛，在锁骨下动、静脉之间入胸腔，经肺根前方、心包与纵隔胸膜之间下行至膈。左膈神经穿肌部，右膈神经穿经中心腱或腔静脉孔入膈内。沿途发出胸骨支、肋支，胸膜支和心包支。其运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布至胸膜、心包和膈下中心腱部的腹膜，右膈神经还有分支至肝上面被膜和胆囊。　

副膈神经 accessory phfrenicnerve的出现率为 48％。该神经多在膈神经外侧，经锁骨下静脉后方下行，与膈神经相汇合。当膈神经封闭或手术时，应注意副膈神经存在的可能性。　　

（三）淋巴　　

膈有丰富的淋巴管，主要注入膈上、下淋巴结。