纵隔

一、 概 述　

（一）位置与境界

纵隔mediastinum是左、右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。位于胸腔正中偏左，呈矢状位，分隔左、右胸膜腔。其边界是：前为胸骨和肋软骨内侧部，后为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上为胸廓上口，下为膈。纵隔上宽下窄，明显偏向左侧，这是由于出生后心向左侧偏移所致。纵隔内器官借疏松结缔组织相连，正常吸气时膈下降，纵隔被拉长。在病理情况下，如两侧胸膜腔压力不等时，纵隔可以移位。　　

（二）分区

四分法最常用，以胸骨角至第4胸椎体下缘的平面为界，将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵隔又以心包的前、后壁为界分为前、中、后纵隔。胸骨与心包前壁之间为前纵隔，心包后壁与脊柱之间为后纵隔，心包、出入心的大血管和心所占据的区域为中纵隔。

（三）纵隔的整体观　

纵隔的形态因体形和年龄不同而有差异。纵隔内的器官大多为单个，而且左右不对称。　

1．前面观 上纵隔可见发达的胸腺（小儿）或胸腺遗迹（成人），下纵隔可见部分心包。

2．左侧面观 纵隔左侧面中部有左肺根，其前下方为心包形成的隆凸，前方有左膈神经和心包膈血管下行；后方有胸主动脉、左迷走神经，左交感干及内脏大神经下行；上方为主动脉弓及其分支左颈总动脉和左锁骨下动脉、在左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成的食管上三角内有胸导管和食管胸段的上份；在胸主动脉、心包和膈围成的食管下三角内可见食管胸段的下份。左迷走神经在主动脉弓前方下行时，发出左喉返神经绕主动脉弓左下方返向上行到主动脉弓右后方。　

3．右侧面观纵隔右侧面中部为右肺根，其前下方有心包形成的隆凸；前方有右膈神经和心包膈血管；后方有奇静脉、食管、右迷走神经和右交感干；上方有右头臂静脉、奇静脉弓、上腔静脉、气管和食管。

二、上 纵 隔

上纵隔 superior mediastinum的器官由前向后大致分为三层。前层（胸腺-静脉层）主要有胸腺，左、右头臂静脉和上腔静脉；中层（动脉层）有主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经；后层有食管、气管、胸导管和左喉返神经等。　

（一）胸腺　　

胸腺thymus位于上纵隔前层、胸腺三角内，上达胸廓上口，甚至达颈部，下至前纵隔，前邻胸骨，后面附于心包和大血管。胸腺肿大时可压迫其深面的气管、食管和大血管而出现呼吸困难、吞咽困难和紫绀。小儿胸腺质地柔软，呈灰红色，可分左、右两侧叶，其形态不一致。胸腺表面包以结缔组织被膜，青春期腺组织逐渐退化，成为胸腺残余，被脂肪组织代替。胸腺为一淋巴器官，具有重要的免疫作用，并兼有内分泌功能。

（二）上腔静脉及其属支　　

上腔静脉superior vena cava位于上纵隔右前部，由左、右头臂静脉在右侧第 1胸肋结合处后方汇合而成，沿升主动脉右侧垂直下行，在第3胸肋关节高度注入右心房。该静脉前方有胸膜和肺，后方有气管、右迷走神经和奇静脉，左侧为升主动脉和头臂干起始部，右侧为右膈神经、心包膈血管及纵隔胸膜。右肺根位于上腔静脉下段的后方，奇静脉经右肺根上方注入上腔静脉。　

头臂静脉brachiocephalic vein由锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节后方汇合而成。左头臂静脉自左胸锁关节后方斜向右下，经主动脉弓分支的前方，达右侧第1胸肋结合的后方与右头臂静脉汇合。左头臂静脉有时高出胸骨柄，贴在气管颈部的前面，尤以儿童多见，故气管切开时应注意高位左头臂静脉。

（三）主动脉弓　

1．位置 主动脉弓 aortic arch是升主动脉的延续，位于胸骨角平面以上，始于右第2胸肋关节上缘水平，呈弓形向左后到脊柱左侧第4胸椎体下缘续为胸主动脉。在与胸主动脉移行处，管径略小，称主动脉峡 aortic isthmus。胎儿的主动脉弓在左锁骨下动脉起始处与动脉导管附着处之间管腔较狭窄，即主动脉峡，其位置平对第3胸椎。小儿主动脉弓位置较高，向上可达胸骨柄上缘，作气管切开时应予注意。

2．毗邻 主动脉弓左前方有左纵隔胸膜、左肺、左膈神经、左迷走神经、心包膈血管，以及交感干和迷走神经发出的心支；右后方邻气管、食管、胸导管、左喉返神经和心深丛。主动脉弓的上缘由右向左发出头臂干、左颈总动脉和左锁骨下动脉；弓的上份和3大分支的根部前方有头臂静脉和胸腺；弓下缘邻肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管和心浅丛。

（四）动脉导管三角　　

l．位置 在主动脉弓的左前方有一三角形区，称动脉导管三角ductus arteriosus triangle，其前界为左膈神经，后界为左迷走神经，下界为左肺动脉。三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛。该三角是临床手术寻找动脉导管的标志。左喉返神经紧贴动脉韧带（或动脉导管）左侧绕主动脉弓凹侧上升，手术中也常以左喉返神经作为寻找动脉导管的标志。　

2．动脉韧带arterial ligament为一纤维结缔组织索，又称动脉导管索。长0.3~2.5cm，是胚胎时期动脉导管的遗迹，连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处的稍左侧。动脉导管在生后不久闭锁，若1岁以后仍不闭锁，即为动脉导管未闭症，先天性心脏病之一。在施行动脉导管结扎术时，注意勿损伤左喉返神经等结构。

（五）气管胸部和主支气管

1．位置 气管胸部 thoracic part of trachea位于上纵隔中央，上端在颈静脉切迹平面与气管颈部相续，下端平胸骨角平面分为左、右主支气管，分叉处称气管杈bifurcation of trachea，其内面下缘向上突起形成半月形的气管隆峭carina of trachea，是气管镜检时辨认左、右主支气管起点的标志。气管的长度和宽度因年龄和性别而异，用气管镜对活体成人的气管进行测定，男性平均为13.6cm，女性为12.11cm。

2．毗邻气管胸部前方为胸骨柄、胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌的起始部、胸腺遗迹（小儿为胸腺）、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉和心丛等。后方邻接食管，后外有喉返神经，左侧为左迷走神经和锁骨下动脉。右侧有奇静脉弓，右前方有右头臂静脉、上腔静脉和右迷走神经等。

3．主支气管位于气管杈与肺门之间的管道。左主支气管left principal bronchus细长，倾斜度较大。左主支气管前方有左肺动脉，后方有胸主动脉，上方有主动脉弓跨过其中段，在气管镜检时，可见主动脉弓的搏动。右主支气管right principal bronchus较左主支气管短粗而陡直，为气管向下的延续，气管异物多坠入右主支气管内，右肺下叶感染的发病率也较高。右主支气管前方有升主动脉、右肺动脉和上腔静脉，后上方有奇静脉弓勾绕。

4.血管、淋巴和神经气管胸部由胸廓内动脉的分支和胸主动脉的气管支供血，淋巴管很丰富，最终回流至支气管纵隔干，神经来自迷走神经和交感干颈中神经节的分支。

（六）食管和胸导管　　

两器官行经上纵隔和后纵隔，既是上纵隔也是后纵隔器官，详见后纵隔。　　

三、 下 纵 隔　

下纵隔 inferior mediastinum分为前、中、后纵隔。

（一）前纵隔　

前纵隔 anterior mediastinum为位于心包前壁与胸骨体之间的窄隙，内有胸膜囊前部、胸腺或胸腺遗迹下部、纵隔前淋巴结、疏松结缔组织以及胸骨心包韧带。

（二）中纵隔(略）

中纵隔middle mediastinum是以心包前、后壁为界的区域，内含心、心包、出入心的大血管根部、膈神经、心包膈血管、奇静脉弓、心神经丛及淋巴结等。

（三）后纵隔

后纵隔posterior mediastinum是指位于胸骨角平面以下、膈以上、心包后壁与下部胸椎之间的部分。在后纵隔内，上、下纵行排列的器官有食管、胸导管、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、迷走神经，内脏大、小神经，胸交感干以及纵隔后淋巴结。横行排列的结构有肋间后动、静脉。

1．食管胸部 thoracic part of esophagus长约 18cm，上平胸廓上口接食管颈部，经上纵隔进入后纵隔下行至膈的食管裂孔处续为食管腹部。　　

（1）位置：食管胸部在上纵隔后部，位于气管与脊柱之间稍偏左侧，向下越过气管杈后方，位于胸主动脉的右侧；约在第7胸椎平面以下，食管再次偏左，并在胸主动脉前方向左前下行达膈食管裂孔处。从前方观察，食管上段偏左，中段偏右，下段偏左，呈现两个轻度侧曲，即上位侧曲凸向左，下位侧曲凸向右。　　　

（2）毗邻：食管前方，第4胸椎以上，食管与气管、气管杈、主动脉弓、左锁骨下动脉和左喉返神经等相邻；第4胸椎以下，食管前面依次与左主支气管、左心房的后面、左迷走神经和气管杈淋巴结等相邻。由于左主支气管在平第4、5胸椎间跨越食管前方向左，食管在此处形成第二个狭窄，是异物嵌顿、穿孔以及食管癌的好发部位。食管后方，食管与脊柱之间的间隙称食管后间隙。在第4胸椎以上，该间隙只有少量结缔组织。在第5胸椎以下，食管后间隙内有奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸主动脉和右肋间后动脉。食管左侧，在第4胸椎以上，食管与左锁骨下动脉、胸导管上份、主动脉弓和左纵隔胸膜相邻，第5至第7胸椎处，食管与胸主动脉相邻，在第8胸椎以下，食管又与左纵隔胸膜相接触。因此在食管胸段左侧，有两处（即食管进入和离开胸腔处）是和纵隔胸膜相贴的，这两处分别称食管上、下三角，是外科学的重要标志。食管上三角由左锁骨下动脉、脊柱前面和主动脉弓上缘围成，内除食管以外，还有胸导管。食管下三角由心包、胸主动脉和膈围成。食管右侧，有奇静脉和右纵隔胸膜。肺根以下，右侧纵隔胸膜不仅被覆在食管的右侧，而且也深入到食管的后面，构成食管后隐窝，故在左胸入路的食管下段手术时，有破入右胸膜腔的可能。在食管后隐窝处，左、右侧纵隔胸膜很接近，而形成食管系膜。

（3）狭窄部位：食管全长有三个生理性狭窄，除第一狭窄位于颈部（咽和食管交界处）外，其余两个狭窄均位于胸部，即与左主支气管相交处（第二个狭窄）和穿膈的食管裂孔处（第三个狭窄）。第二狭窄位于胸骨角平面或第4、5胸椎间水平，由于主动脉弓从其左壁和左主支气管从其前方跨过所致，故又称支气管一主动脉狭窄。在食管的第一和第三狭窄处有功能性的括约肌，可使食管与咽、胃隔开，使食管腔内保持略低于大气压的气压状态。除吞咽动作外，括约肌收缩使食管上、下端处于闭合状态，以防止空气从咽进入食管和胃内容物反流入食管。第二个狭窄在生理上并无功能意义，乃是由主动脉弓和左主支气管挤压所致，但此处是异物嵌顿、穿孔和食管癌的好发部位。食管颈、胸部无浆膜被覆，其外膜由弹性纤维和疏松结缔组织构成。

（4）食管的血管、淋巴和神经

1）动脉：食管胸部上段的动脉主要来自第1、2肋间后动脉和支气管动脉的食管支，甲状腺下动脉和肋颈干也发出食管支分布到食管胸部上段。食管胸部下段的动脉主要来自胸主动脉的食管支和第 3－ 7肋间后动脉的食管支。食管胸部的动脉为多源性，各动脉间的吻合不丰富，尤其食管下段更差；手术中游离食管时，牵拉或钳夹，粘膜下或肌间小血管断裂形成血肿；吻合口附近的小血管剥离，结扎过多，局部缺血、坏死影响愈合，均是形成食管瘘的因素。　　

2）静脉：食管的静脉不完全与动脉伴行。食管壁内静脉很丰富，在粘膜下层和食管周围吻合成食管粘膜下静脉丛和食管周围静脉丛，它们再汇聚成数条食管静脉esophageal veins，注入奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉，然后回流至上腔静脉。食管静脉丛向下与胃左静脉属支有丰富吻合，当门静脉高压时，可经此途径建立门腔静脉之间的侧支循环，因而食管静脉丛血流量加大，可导致食管静脉曲张，甚至破裂出血。　

3）淋巴回流：食管胸部的毛细淋巴管互相吻合形成粘膜下淋巴管丛，由丛发出集合淋巴管注入邻近的淋巴结，胸上段的集合淋巴管注入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结，胸下段的淋巴管注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。食管胸部尚有少部分集合淋巴管直接注入胸导管。食管壁内有广泛连通的粘膜下淋巴管丛，食管癌经局部淋巴结转移，并可直接注入胸导管而形成血源性转移。　

4）神经：食管胸部的神经来自胸交感干和迷走神经，食管壁的平滑肌和腺体由交感和副交感神经支配，横纹肌由喉返神经支配，感觉冲动随交感神经和迷走神经传入脊髓和脑。　

2．胸主动脉thoracic aorta自第4胸椎下缘续于主动脉弓，沿脊柱左侧下行，至第7胸椎平面以下逐渐沿中线行于脊柱前方，于第12胸椎处穿过膈的主动脉裂孔面移行为腹主动脉。　　

毗邻：胸主动脉的前方自上而下邻左肺根、心包后壁、食管和膈，后方是脊柱、半奇静脉和副半奇静脉，左侧有左纵隔胸膜，右侧为奇静脉、胸导管和右纵隔胸膜。　

分支：胸主动脉的壁支包括肋间后动脉和膈上动脉。脏支有支气管动脉、食管动脉以及心包支和纵隔支。　

3．胸导管　　

（l）行程：胸导管thoracic duct起自乳糜池，经膈的主动脉裂孔入胸腔后纵隔，在胸主动脉和奇静脉之间上行，至第5胸椎平面斜行向左，沿食管左缘与左纵隔胸膜之间上行至颈部，注入左静脉角。　

（2）毗邻：胸导管下段（第5胸椎平面以下），前方有食管，后方为右肋间后动脉和脊柱，左侧邻胸主动脉，右侧是奇静脉和纵隔胸膜。胸导管上段（第4胸椎平面以上）前方有颈总动脉，后方有脊柱，左侧有锁骨下动脉和纵隔胸膜，右侧有食管和左喉返神经。胸导管上段与左纵隔胸膜相邻，下段与右纵隔胸膜相邻，当食管癌手术或闭合性胸导管损伤时，若上段损伤常合并左胸膜腔破损，淋巴液流入胸膜腔而引起左侧乳糜胸，下段损伤常引起右侧乳糜胸。胸导管各段之间、与右淋巴导管之间有广泛的吻合，胸导管与奇静脉、肋间后静脉等也有交通，结扎胸导管一般不会引起严重淋巴淤积现象。　　

胸导管可分为五种类型：①正常型（单干型）最多见，占84．66％。②双干型，以两干起始，在纵隔中上行时合为一干，占10．66％。分叉型，在腹部以单干起始，入纵隔后分为二支，分别注入左、右静脉角，占3．33％。右位型，始终位于胸主动脉右侧，注入右静脉角。左位型，始终沿胸主动脉左侧上行，汇入左静脉角。右位型和左位型各占0．66％。胸导管内膜突向管腔形成瓣膜，瓣膜出现率为88％。胸导管全长均可出现瓣膜，但以注入左静脉角处最为恒定，占77．45％。　

（3）血管和神经：胸导管的动脉主要来自右侧第1腰动脉，食管动脉和甲状腺下动脉的分支，静脉注入奇静脉、副半奇静脉和肋间后静脉等。胸导管胸部的神经主要来自内脏大神经、胸主动脉丛、食管丛、右侧第4胸交感神经节和下位肋间神经的纤维。　

4．奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉

（l）奇静脉azygos vein：在腹后壁由右腰升静脉和右肋下静脉汇合而成，经膈脚的右内侧脚和中间脚之间入胸腔后纵隔，在食管后方、胸导管和胸主动脉右侧上行，至第4胸椎高度呈弓形弯曲绕右肺根后上方注入上腔静脉。奇静脉是沟通上、下腔静脉的重要通道。　

（2）半奇静脉hemiazygos vein：由左腰升静脉和左肋下静脉汇合而成，经膈左脚入后纵隔，在第7－10胸椎高度向右越过脊柱汇入奇静脉。收集左下3条肋间后静脉和副半奇静脉的血液。　　

（3）副半奇静脉accessory hemiazygos vein：由左侧上部肋间后静脉汇成，沿胸椎体左侧下行注入半奇静脉。　

5．胸交感干和迷走神经　

（l）胸交感干thoracic portion of sympathetic trunk：左右各一，位于脊柱胸段两侧，肋头前方，奇静脉和半奇静脉的后外方。每侧胸交感干有10－12个交感干神经节，其中第1胸节常和颈下神经节合并成颈胸神经节cervicothoracic ganglion，又称星状神经节 stellateganglion。由第5或第6－ 9胸交感干神经节发出的节前纤维组成内脏大神经 greater splanchnicnerve，由第 10－ 12胸交感神经节发出的节前纤维组成内脏小神经 lesser splanchnic nerve。有时最末的胸交感神经节发出内脏最下神经lowest splanchnic nerve。此二神经穿膈腰部中间份肌纤维终于主动脉肾节。胸交感干上段的节前纤维上行至颈交感干，下段节前纤维下行至交感干腰部和盆部，并经内脏神经至腹腔神经节。胸交感干与肋间神经间有白、灰交通支相连，并发分支至胸主动脉、食管、气管和支气管。　　

（2）迷走神经vagus nerve：为一对行程长、分布广的混合性脑神经，经颈静脉孔出颅后，行经颈部入胸腔。在胸腔，左、右迷走神经的行程及毗邻关系各异。左迷走神经在左颈总动脉和左锁骨下动脉之间入胸腔，在主动脉弓上缘处有左膈神经从其前面跨过。迷走神经继续向下越过主动脉弓的左前方，下行至左肺根后方，分为若干细支组成肺后丛，继而下行至食管前面分散成为食管前丛。至食管下端又汇合成迷走神经前干，随食管穿膈食管裂孔入腹腔。左迷走神经在主动脉弓前下方发出左喉返神经，后者在动脉韧带外侧向后绕主动脉弓下缘并在其后面上行，于气管与食管沟内上升至喉。右迷走神经在右头臂静脉和右锁骨下动脉之间入胸腔，沿气管右侧下行至肺根后方，分支组成右肺后丛，发出心支加入心深丛；下行至食管后方分散形成食管后丛，自此丛下端汇集成迷走神经后干，随食管入腹腔。右迷走神经行经锁骨下动脉前方时，发出右喉返神经。