腹前外侧壁

在腹前外侧壁的不同部位，层次和结构有很大差异。外科手术时，在不同部位作手术切口，必须熟悉其不同的层次和结构。　

一、浅层结构　　

（一）皮肤　　

腹前外侧壁的皮肤薄而富有弹性，与皮下组织连接疏松。除腹股沟附近的皮肤移动性比较小以外，其他部位皮肤的伸展性和移动性都相当大，可适应腹腔内压力增大时（如妊娠和腹水等）腹部的过度膨隆。故临床上常选择腹前外侧壁皮肤为游离皮瓣的供皮区。　　

（二）浅筋膜　

浅筋膜主要由脂肪和疏松结缔组织组成，与身体其它部位相比，脂肪相对较厚，其厚度随人的胖瘦而异。在腹壁的下部（约在脐平面以下），浅筋膜分为两层：浅层称为Camper筋膜，含有丰富的脂肪组织，又称为脂肪层，向下与股部的浅筋膜相互延续；深层称为Scarpa筋膜，是富有弹性纤维的膜性层，在中线处紧紧附着于白线，向下在腹股沟韧带下方大约一横指处，紧紧附着于股部的深筋膜（阔筋膜），但在耻骨结节之间并不附着，而是越过耻骨联合继续向下到阴囊，与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相延续。　　

浅筋膜内有腹壁浅动脉、浅静脉、浅淋巴管和皮神经。　

1．腹前壁的浅动脉 可分为3组：腹侧壁来自肋间后动脉、肋下动脉和腰动脉的分支，比较细小；正中线附近的腹前壁来自腹壁上动脉和腹壁下动脉的分支；下半部有两条比较重要的浅动脉：腹壁浅动脉superficial epigastric artery起自股动脉，越过腹股沟韧带中、 内1/3交界处，走向脐部，外径大约1.0mm；在腹壁浅动脉的外侧，还有同样起自股动脉而走向髂嵴的旋髂浅动脉superficial iliac circumflex artery，外径大约 1．2mm。临床常切取腹下部的带蒂或游离皮瓣。此皮瓣的范围是：上界平脐，下界达腹股沟韧带下方2－4cm，内侧界是腹前正中线，外侧界几达髂前上棘。此皮瓣的面积可达22cm ×11cm左右。由于腹下部的浅动脉行于浅筋膜的深、浅两层之间，并与同名静脉伴行，故切取带蒂皮瓣或吻合血管的游离皮瓣时，应紧贴其深面的腹外斜肌腱膜游离，以保证皮瓣带有足够的皮下组织和营养血管。这种皮瓣常用于修复前臂和手部的伤疤。　

2．腹前外侧壁的浅静脉 比较丰富，吻合成网，在脐区尤为明显。脐以上的浅静脉经过胸腹壁静脉回流入腋静脉，脐以下的浅静脉经过腹壁浅静脉汇入大隐静脉，再回流入股静脉。从而构成了上、下腔静脉系统之间的沟通和联系。在病理情况下，上腔静脉或下腔静脉一旦发生阻塞，借此途径可回流部分血液。浅静脉在脐区还可与深部的附脐静脉paraumbilical vein相吻合，附脐静脉则与门静脉相沟通。在病理情况下，当门静脉发生高压时，血液可以经附脐静脉逆向流到脐周静脉网，与体循环的静脉相交通。此时，形成脐周围皮下的脐周静脉明显曲张，由脐向四周辐射，称“海蛇头”。　

3．腹前外侧壁的浅淋巴管 与浅血管伴行，脐以上者汇入腋淋巴结，脐以下者则汇入腹股沟浅淋巴结。脐部淋巴管可经肝圆韧带与肝的淋巴管交通。

4．腹前外侧壁的皮神经与胸壁相似，有前皮支和外侧皮支。前皮支从正中线两旁浅出，外侧皮支在腋中线的延长线处穿腹外斜肌浅出。它们在分布上有明显的节段性：第7肋间神经分布于剑突平面；第10肋间神经分布于脐平面；第1腰神经分布于腹股沟韧带的上方。其他肋间神经在腹前外侧壁的皮肤分布平面，可依此类推。当脊髓胸段发生损伤或病变时，可以根据腹壁皮肤感觉障碍的平面来推断脊髓损伤或病变的节段。

二、深层结构

（一）肌层　

1．组成 由腹前正中线两侧的腹直肌及其外侧的三层扁肌组成。　　

2．腹前外侧壁阔肌的层次和结构特点　　

（l）腹直肌rectus abdominis：纵列于白线两侧，上部宽，下部窄，起于胸骨的剑突和第5－7肋软骨的前面，止于耻骨联合和耻骨嵴。在脐以上，两肌内侧缘距离较宽；脐以下则狭窄。其前、后面被腱膜形成的腹直肌鞘所包裹。两侧腹直肌各被3－4条由致密结缔组织形成的横行腱划（大部分在脐以上）分为多个肌腹。腱划是原始肌节愈合的痕迹，其纤维与腹直肌鞘的前层紧密交错，剥离困难。腱划内常有血管，经腹直肌切口分开腹直肌纤维时，腱划处应注意止血。

腹直肌鞘 sheath of rectusabdominis分为前、后两层。两层纤维在腹直肌外侧缘处融合，形成一半月形凸向外侧的弧形，称半月线lineasemilunaris。腹直肌鞘前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层组成，后层由腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜组成。但在脐下4－125px处，三层扁肌的腱膜均参与构成腹直肌鞘的前层，其后层下缘形成一凹向下的弓状游离缘，称弓状线 arcuate line或半环线 semicircular line。弓状线以下部分，腹直肌下1/4的后面，缺乏腹直肌鞘的后层，由浅入深仅有增厚的腹横筋膜、腹膜下筋膜和壁腹膜。　

白线linea alba位于腹前正中线上，由两侧腹直肌鞘纤维彼此交织而成，坚韧而少血管，常被选择行腹腔穿刺。脐以上的白线宽约25px，脐以下因两侧腹直肌相互靠近而变得很窄。腹内压增高时，脐下白线会增宽，造成结缔组织纤维之间形成一些小孔，腹膜外脂肪组织等由此突出至皮下，称为白线疝。经白线作腹正中切口剖腹时，出血少，进入腹腔快，但愈合后瘢痕不牢固。

（2）腹外斜肌obliquus externus abdominis：起始部呈锯齿状，与前锯肌和背阔肌相交错，起自下位8肋的外面。肌纤维从外上斜向内下，在髂前上棘与脐连线附近移行为腹外斜肌腱膜，参与构成腹直肌鞘的前壁，在正中线上止于白线。腹外斜肌腱膜的纤维与腹外斜肌走向相同，与深筋膜粘连紧密。腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成三角形裂隙，即腹股沟管浅环 superficial inguinal ring腹股沟管皮下环，外环）。其上缘部分称内侧脚medial crus（上脚），附着于耻骨联合；其下缘部分称外侧脚lateralcrus（下脚），附着于耻骨结节；浅环的底为耻骨嵴，环的外上方尖部有脚间纤维intercruralfibers相互交织，连系两脚。脚间纤维的多、少、强、弱，个体差异很大，男性较多且强。外侧脚的部分纤维经过精索的深面与内侧脚的后方向内上反转，附着于白线，称为反转韧带reflected ligament。正常成人的浅环可容纳一个示指尖，内有精索（男）或子宫圆韧带（女）通过。在腹股沟斜疝时，浅环明显增大，可将手指自阴囊皮肤向上伸入浅环，探测该环的大小和紧张度。腹外斜肌腱膜浅面的薄层深筋膜在浅环处延续向下，被覆于精索的外面，称精索外筋膜。腹股沟斜疝绞窄常发生在腹股沟浅环处。　

腹外斜肌腱膜下缘伸张于髂前上棘至耻骨结节间，向后卷曲反折增厚形成腹股沟韧带inguinal ligament。腹股沟韧带内侧端的一小部分纤维向下后方，并向外侧转折，形成腔隙韧带（陷窝韧带）lacunar ligament。腔隙韧带向外侧延续附着于耻骨梳的部分，称为耻骨梳韧带pectinealligament（Cooper韧带）。这些韧带在腹股沟疝和股疝的修补术中都有重要意义。

（3）腹内斜肌obliguus internus abdominis：位于腹外斜肌深面，肌纤维起自腹股沟韧带外侧1/2或2/3、髂嵴及胸腰筋膜，扇形斜向内上，后部纤维止于下位3对肋，其余纤维至腹直肌的外侧缘处移行为腱膜，分为前、后两层，参与组成腹直肌鞘的部分前、后层，包

裹腹直肌，最后止于白线。　

（4）腹横肌transversus abdominis：位于腹内斜肌深面，较薄弱，起自下位6对助软骨的内面、胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带的外侧1/3，肌纤维自后向前横行，于腹直肌外侧缘处移行为腱膜。腱膜的上部与腹内斜肌腱膜后层愈合并经腹直肌的后方至白线，参与构成腹直肌鞘的后壁；腱膜的下部则与腹内斜肌腱膜的后层一起经腹直肌的前方至白线，参与构成腹直肌鞘的前壁。　　

腹内斜肌与腹横肌的下缘均呈弓状，先越过精索的上内侧，在腹直肌外侧缘呈腱性融合，称为腹股沟镰 inguinal falx（联合腱 conjoined tendon）。有时两肌仅相结合而未成为腱性组织，称为结合肌。腹股沟镰绕至腹股沟管内侧部精索的后方，止于耻骨梳韧带。当腹壁肌肉收缩时，弓状下缘即接近腹股沟韧带，这种弓状结构似有封闭腹股沟管的作用。腹内斜肌和腹横肌下缘的部分肌纤维，沿精索向下移行，成为菲薄的提睾肌，收缩时可上提睾丸。　

（二）血管、淋巴及神经　

1．血管 腹壁深层的动脉有穿行于腹内斜肌和腹横肌之间的下5对肋间后动脉、肋下动脉及4对腰动脉。腹上部还有行于腹直肌及腹直肌鞘后层之间的腹壁上动脉superiorepigastric artery，是胸廓内动脉的终支之一。腹下部还有腹壁下动脉inferiorepigastric artery

及旋髂深动脉deep iliac circumflexartery，两者在邻近腹股沟韧带处起自髂外动脉。腹壁下动脉行于腹横筋膜与壁腹膜之间，经深环的内侧斜向内上穿腹横筋膜，继续上行于腹直肌与腹直肌鞘后层之间，在脐附近与腹壁上动脉相吻合，并与肋间动脉的终末支在腹直肌的外侧缘相吻合。腹壁下动脉的体表投影是腹股沟韧带中、内1／3交界点与脐的连线。临床作腹腔穿刺，宜在此线的外上方，以避免损伤此动脉。

由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘和腹股沟韧带内侧半所围成的三角形区域，称为腹股沟三角 inguinal triangle（Hesselbach三角）。腹股沟直疝即由此三角区突出。腹股沟斜疝则从腹壁下动脉外侧的深环进入腹股沟管。因此，腹壁下动脉可作为手术时鉴别腹股沟斜疝与直疝的标志。　　

旋髂深动脉与腹壁下动脉约在同一水平发自髂外动脉，向外上方斜行，达髂前上棘，穿腹横肌分布于腹部三扁肌、腰大肌、髂肌等。行阑尾切除术时，如需向外侧延伸切口，需注意勿伤及旋髂深动脉。

腹壁的深静脉与同名动脉伴行。　　

2．淋巴 腹壁上部的深淋巴注入肋间淋巴结或胸骨旁淋巴结，腹壁中部者注入腰淋巴结，腹壁下部者注入髂外淋巴结。　

3．神经 第7－12胸神经前支斜向前下，行于腹内斜肌与腹横肌之间，至腹直肌外侧　

缘处进入腹直肌鞘，沿途发出肌支，支配腹前外侧壁诸肌。其前皮支向前依次穿过腹直肌和腹直肌鞘前层，分布于其表面的腹前壁皮肤；外侧皮支则分布于腹外侧壁的皮肤。　

（1）髂腹下神经iliohypogastric nerve：起自第 12胸神经及第 1腰神经的前支，在腹内斜肌与腹横肌之间斜向前下，行于髂前上棘内侧约2．125px处穿过腹内斜肌，继续向内下方达腹外斜肌腱膜的深面，在浅环上方约2．125px处穿过腹外斜肌腱膜。其前皮支常经浅环的内侧脚上方浅出，分布到耻骨上方的皮肤。　

（2）髂腹股沟神经ilioinguinal nerve：在髂腹下神经下方相距约一横指，并与其平行，在腹股沟管内位于精索的外侧，出浅环后分布于男性阴囊（女性大阴唇）前部的皮肤。　　

（3）生殖股神经genitofemoral nerve：生殖支，沿精索内侧下行，出浅环后，分布于提睾肌及阴囊肉膜。腹股沟疝手术时，注意勿损伤上述神经，以免肌肉瘫痪，造成复发。

（三）腹横筋膜

腹横筋膜transversalis fascia衬贴于腹横肌深面，是腹内筋膜的一部分。在腹上部较薄弱，接近腹股沟韧带和腹直肌外侧缘处较致密。其上方连膈下筋膜，下方续髂筋膜及盆筋膜，并在深环处呈漏斗形突出，延续为精索内筋膜。从盆腔来的输精管和从腹后壁来的精索内动脉和静脉由此进入腹股沟管。深环的内侧有时有一些纵行的纤维束加强腹横筋膜，称为窝间韧带 interfoveolar ligament。腹横筋膜与前面的腹横肌结合比较疏松，但与腹直肌鞘后层却紧密相连。

（四）腹膜下筋膜　　

腹膜下筋膜（腹膜外筋膜，腹膜外组织，腹膜外脂肪）extraperitonealfascia是位于腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织，向后与腹膜后间隙疏松结缔组织相连续，在腹下部特别是腹股沟区含较多脂肪组织。输精管、输尿管和腹壁下动脉等血管均位于此层内，睾丸也在此层中下降到阴囊内。由于腹膜外脂肪组织的存在，壁腹膜与腹横筋膜比较容易剥离。临床行泌尿外科或妇产科等手术一般尽量不进入腹膜腔，经腹膜外入路即可施行。　　

（五）壁腹膜

壁腹膜（腹膜壁层）parietal peritoneum是腹前外侧壁的最内层，向上移行于膈下腹膜，　

向下延续于盆腔的腹膜。在脐以下，腹前外侧壁的腹膜形成5条纵行的皱襞，将腹股沟以上的腹前壁内面分为3对凹陷：位于正中线，由脐连到膀胱尖者是脐正中襞median umbilicalfold，内含脐正中韧带，是胚胎期脐尿管的遗迹；脐正中襞稍外侧者是脐内侧襞medial umbilicalfold，内含脐动脉索，是胚胎期脐动脉闭锁后的遗迹；最外侧者是脐外侧襞lateral umbilicalfold，也称腹壁下动脉壁，内含腹壁下动脉和静脉。在腹股沟韧带上方，脐外侧襞的内侧和外侧，分别是腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝，是腹前壁的薄弱区，腹腔内容物由此突出，可分别形成腹股沟直疝和腹股沟斜疝。腹股沟外侧窝的尖端指向腹股沟深环；腹股沟内侧窝的位置相当于腹股沟三角。　

(六）腹横肌平面阻滞