腹膜后隙

一、概 述　　

腹膜后隙retroperitoneal space位于腹后壁，介于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间，上起自膈，下至骶骨岬，两侧向外连于腹膜下筋膜。此间隙上经腰肋三角与后纵隔相通，下与盆腔腹膜后间隙相延续，因此，腹膜后隙的感染可向上或向下扩散。　　

腹膜后隙有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴结等重要结构，和大量疏松结缔组织。因此，上述器官的手术，多采用腰腹部斜切口经腹膜外入路。　　

二、 肾　　

（一）位置与毗邻　

1．位置 肾kidney位于脊柱的两侧，贴附于腹后壁，以椎骨为标志，右肾上端平第12胸椎，下端平第 3腰椎；左肾上端平第11胸椎，下端平第 2腰椎。两肾肾门相对，上极相距稍近。由于肝右叶的存在，右肾低于左肾l－50px（约半个椎体）。左侧第12肋斜过肾后面的中部，第11肋斜过左肾后面的上部；右侧第12肋斜过右肾后面的上部。肾门的体表投影：在腹前壁位于第9肋前端，在腹后壁位于第12肋下缘与竖脊肌外缘的交角处，此角称肾角或脊肋角。肾病变时，此处常有压痛或叩击病。　　

肾的位置变异比较少见，位于盆腔或髂窝者为低位肾；如跨过中线至对侧，则为交叉异位肾。在腹部肿块的诊断中，应注意与肿瘤相鉴别。

2．毗邻 肾的上方隔疏松结缔组织与肾上腺相邻。两肾的内下方为肾盂和输尿管。左肾的内侧为腹主动脉，右肾的内侧为下腔静脉，两肾的内后方分别为左、右腰交感干。由于右肾邻近下腔静脉，故右肾肿瘤或炎症常侵及下腔静脉，因此当行右肾切除术时，需注意保护下腔静脉，以免损伤造成难以控制的大出血。左、右肾前方的毗邻不同。左肾的上部前方为胃后壁，中部为胰横过，下部为空肠袢及结肠左曲；右肾的上部前方为肝右叶，下部为结肠右曲，内侧为十二指肠降部。当行左肾切除术时，应注意勿伤及胰体和胰尾；右肾手术时要注意防止损伤十二指肠降部。

肾后面第12肋以上部分与膈邻贴，借膈与胸膜腔相邻。当肾手术需切除第12肋时，要注意保护胸膜，以免损伤导致气胸。在第12肋以下部分，除有肋下血管、神经外，自内向外为腰大肌及其前方的生殖股神经，腰方肌及其前方的髂腹下神经、髂腹股沟神经等。肾周围炎或脓肿时，腰大肌受到刺激可发生痉挛，引起患侧下肢屈曲。

三.  腹主动脉

腹主动脉abdominal aorta又称主动脉腹部，为胸主动脉的延续。在第12胸椎下缘前方略偏左侧，经膈的主动脉裂孔进入腹膜后隙，沿脊柱的左前方下行，至第4腰椎下缘水平分为左、右髂总动脉。腹主动脉在腹前壁的体表投影：从胸骨颈静脉切迹至耻骨联合上缘连线的中点以上2．5㎝处开始，向下至脐左下方２cm处，画一条宽约２cm的带状区。腹主动脉下端在腹前壁的体表投影为两髂嵴顶点连线的中点。　　

腹主动脉的前面为胰、十二指肠升部及小肠系膜根等；后面为第l－4腰椎及椎间盘；右侧为下腔静脉；左侧为左交感干腰部。腹主动脉周围还有腰淋巴结、腹腔淋巴结和神经丛等。　　

腹主动脉的分支按供血分布区域分为脏支和壁支，脏支又分为不成对和成对两种。　

（一）不成对的脏支　

1．腹腔干 celiac trunk在膈主动脉裂　

孔的稍下方发自腹主动脉前壁，在第1腰椎水平居多，少数平第12胸椎或第12胸椎至第１腰椎之间的高度。其分支有变异，以分出肝总动脉、脾动脉和胃左动脉，即肝脾胃动脉干者为多。　

2．肠系膜上动脉 superior mesenteric artery在腹腔干的稍下方发自腹主动脉前壁，起点多在第1腰椎水平。经胰颈与十二指肠水平部之间进入小肠系膜根，呈弓状行至右髂窝。当肠系膜上动脉与腹主动脉之间的夹角过小，或肠系膜上动脉起点过低时，十二指肠可受压引起梗阻。　

3．肠系膜下动脉inferior mesenteric atery在第3腰椎水平，发自腹主动脉的前壁，之后在后腹壁腹膜深面行向左下方，经乙状结肠系膜进入盆腔，最后移行为直肠上动脉。

（二）成对的脏支

1．肾上腺中动脉middle suprarenal artery左、右各 1支，在肾动脉上方平第 1腰椎高度起自腹主动脉侧壁，向外经膈的内侧脚至肾上腺中部。

2．肾动脉renal artery多在第 2腰椎平面、肠系膜上动脉起点平面的稍下方，发自腹主动脉的两侧壁。左肾动脉较右肾动脉短。　

3．睾丸（卵巢）动脉testicular（ovarian）artery在肾动脉起点平面稍下方，起自腹主动脉的前外侧壁，下行一段距离后与同名静脉伴行，在腹膜后隙斜向外下方，越过输尿管。睾丸动脉经腹股沟管深环穿行于腹股沟管，分布至睾丸；卵巢动脉在小骨盆上缘处进入卵巢悬韧带，分布于卵巢。　　

（三）壁支

1．膈下动脉inferior phrenic artery在膈主动脉裂孔处，由腹主动脉的起始处发出，向上分布于膈的腰部。膈下动脉的起点、支数可有变异，偶见共同起始的双膈下动脉。　　

2．腰动脉lumbar artery通常为 4对，由腹主动脉后壁的两侧发出，垂直向外横行，分别经第1－4腰椎体中部的前面或侧面，与腰静脉伴行，在腰大肌的内侧缘发出背侧支和腹侧支。背侧支分布到背部的诸肌和皮肤以及脊柱；腹侧支分布至腹壁，与腹前外侧壁的其他血管吻合。由于腰动脉紧贴腰椎体横行，当行腰椎结核病灶清除术时，注意结扎，防止出血。　

3．骶正中动脉middle sacral artery为1支，多起自腹主动脉分叉处的后上方，经第4－5腰椎、骶骨及尾骨的前面下行，并向两侧发出腰最下动脉（又称第5腰动脉），贴第5腰椎体走向外侧，供血到邻近组织。当行腰骶部结核病灶清除术时，应防止损伤骶正中动脉，否则出血不易控制。

四 . 下腔静脉

1.下腔静脉inferior vena cava由左、右髂总静脉汇合而成，汇合部位多平第5腰椎（68．2％），少数平第4腰椎（31．8％）。下腔静脉收集下肢、盆部和腹部的静脉血。下腔静脉在脊柱的右前方，沿腹主动脉的右侧上行，经肝的腔静脉沟、穿膈的腔静脉裂孔，最后开口于右心房。　　

下腔静脉的毗邻：前面为肝、胰头、十二指肠水平部、以及右睾丸（卵巢）动脉和小肠系膜根越过。后面为右膈脚、第1-４腰椎、右腰交感干和腹主动脉的壁支。右侧与腰大肌、右肾、右肾上腺相邻，左侧为腹主动脉。　

2.下腔静脉的属支有髂总静脉、右睾丸（卵巢）静脉、肾静脉、右肾上腺静脉、肝静脉、

膈下静脉和腰静脉，大部分属支与同名动脉伴行。

膈下静脉inferior phrenic vein收集肾上腺的小静脉血液，并与同名动脉伴行。

睾丸（卵巢）静脉 testicular（ovarian）vein起自蔓状静脉丛，穿腹股沟管深环，进入后腹壁腹膜后方，并与同名动脉伴行，多为2支。然后，它们经腰大肌和输尿管的腹侧上行，合为 1支。右侧者斜行汇入下腔静脉，左侧者几乎垂直上升汇入左肾静脉。两侧卵巢静脉自盆侧壁上行，越过髂外血管后的行程及汇入部位与睾丸静脉相同。

左侧睾丸静脉曲张较右侧常见，原因为：左侧睾丸静脉的血液流经左肾静脉注入下腔静脉，流程较长；左侧睾丸静脉垂直上升，垂直汇入左肾静脉，回流阻力较大；上行过程中有乙状结肠跨过，易受其压迫；左肾静脉在肠系膜上动脉根部与腹主动脉所形成的夹角中经过汇入下腔静脉，左肾静脉回流受阻亦可累及左睾丸静脉。

腰静脉lumbar vein 4对，收集腰部组织的静脉血，汇入下腔静脉。左侧腰静脉走行于腹主动脉的后方。腰静脉与椎外静脉丛有吻合，与椎内静脉丛相通，可间接收纳椎内和脊髓的部分血液。各腰静脉之间纵行的交通支称为腰升静脉 ascending lumbar vein。两侧的腰升静脉向下与髂腰静脉、髂总静脉及髂内静脉相连，向上与肾静脉、肋下静脉相通。两侧的腰升静脉分别经左、右侧膈脚入后纵隔。左侧移行于半奇静脉，右侧移行于奇静脉，最后汇入上腔静脉，因此，腰升静脉是沟通上、下腔静脉系统间侧支循环的途径之一。　

下腔静脉的变异类型包括双下腔静脉、左下腔静脉、下腔静脉肝后段缺如等。由于变异的下腔静脉起点、行径、汇入部位以及与周围器官的毗邻关系等与正常不同，故在行腹膜后隙部位手术时，应注意防止其损伤。当肾切除术处理肾蒂时，应注意有无下腔静脉变异，并且，切勿损伤左侧下腔静脉。　

五 腹膜后隙的神经阻滞定位

1. 腰 交 感 干　　

腰交感干lumbar sympathetic trunk由3个或4个神经节和节间支构成，位于脊柱与腰大肌之间，表面被椎前筋膜覆盖，上方连于胸交感干，下方延续为骶交感干。左、右交感干之间有横向的交通支。行腰交感神经节切除术时，不仅应切除交感神经节，还需同时切除交通支，以达到理想治疗效果。　

左腰交感干与腹主动脉左缘相邻。右腰交感干的前面除有下腔静脉覆盖外，有时有1或2支腰静脉越过。两侧干的下段分别位于左、右　　

髂总静脉的后方。左、右交感干腰部的外侧有生殖股神经并行，行腰交感神经节切除术时应注意鉴别。在交感干附近有小的淋巴结，应与交感神经节鉴别。

腰神经节lumbar ganglion在第12胸椎体下半至腰骶椎间盘的范围内。数目常有变异， 主要是由于节的融合或缺如。第1、2、5腰神经节位于相对应椎体的平面，第3、4腰神经节的位置多高于相对应的椎体。第3腰神经节多位于第2－3腰椎间盘平面，第4腰神经节多位于第3－4腰椎间盘平面。当行腰交感神经节切除术寻找神经节时，可参考以上标志。　

2.腹腔丛的阻滞定位

3.腰丛的阻滞定位