气胸案例分析

病理摘要

男性，48岁，出租车司机，被发现躺在路边的出租车内。急救人员发现他的右胸有一伤口，在呼吸过程中有气体通过伤口进出，疑是被人刺伤。紧急送到医院。

急诊检查：

1.      血气分析：

2.放射科X线片：左肺正常，肺纹理明显。右侧胸腔透亮度明显增强，右肺压缩显著，团聚于右侧肺门，肺外周没有任何肺纹理，肋骨间距明显大于左侧。

临床诊断：右侧开放性气胸

临床治疗：立即置管引流，肺复张后拔管手术缝合伤口。

术后恢复期病史询问和检查：

1．术后病史：患者有15年吸烟史，术后不听医生的劝告，仍继续吸烟。

2．血气分析：

3．肺复张后肺功能测定：

肺活量VC：预计值2.25L，实测值1.68L，实测/预测=74.50%，轻度降低。

吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC：65.12%（参考正常值>80%）

【思考题】

1．该患者急诊时为什么会出现动脉血O2分压降低，CO2分压升高，pH降低？

2．请对术后肺功能的测定结果作出评价和建议。

【思路解析】

1．该患者右胸有伤口，在呼吸过程中有气体通过伤口进出。经临床进一步检查，诊断为该患者有右侧开放性气胸（X线片中的肺纹理是分辨胸腔内某个地方有无肺组织的最直接的方法）。气胸后右侧肺萎陷，不能进行正常的肺通气和肺换气。由于右侧肺的通气和换气功能障碍，所以引起患者动脉血O2分压降低，CO2分压升高和pH降低，导致呼吸性酸中毒，是否同时存在代谢性酸中毒需要检测结合血中碳酸氢根浓度。

胸膜腔是存在于肺表面的脏层胸膜和衬于胸廓内壁的壁层胸膜之间的密闭的、潜在的、无气体和仅有少量浆液的腔隙。因浆液分子之间的内聚力使两层胸膜紧贴在一起，不易分开，并形成胸膜腔负压，也因而使肺可随胸廓的运动而扩张和收缩。一旦密闭的胸膜腔与大气相通，空气便进入胸膜腔而形成气胸。此时胸膜腔负压减小或消失，肺依其自身的弹性而回缩，造成右侧肺不张，不仅影响肺通气，也阻碍静脉血和淋巴回流。

右侧胸腔因与外界大气相通，气体进入右侧胸腔增加，导致右肺压缩显著，没有任何肺纹理。气体使右侧胸腔透亮度比左侧明显增强，且肋骨间距明显大于左侧。

2．该患者有长期吸烟史，吸入烟雾的刺激能使支气管上皮纤毛变短、不规则，纤毛运动发生障碍，并使肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用下降，导致黏膜纤毛系统结构和功能异常，可引起支气管慢性炎症，增加气道阻力。烟雾中存在大量氧化剂和自由基，可直接损伤呼吸道上皮细胞功能。长期吸烟的肺病理改变涉及小气道和肺实质的慢性炎症，炎症造成小气道的重构导致管腔狭窄或阻塞以及肺气肿形成，通常可导致患者通气功能和弥散功能下降。该患者术后血气分析正常，而肺功能检测FEV1/FVC%明显低于正常，表明该患者通气功能已经受损，换气功能尚可（需做弥散功能进一步评估），提示他有慢性阻塞性肺疾病。而肺活量轻微降低说明该患者可能还在疾病的早期阶段。

建议：患者必须戒烟和定期做肺功能检查，并开始吸入药物的治疗，改善肺功能。

临床上气胸分为闭合性气胸、张力性气胸、开放性气胸。