肾性尿崩症案例分析

【病例摘要】

男性，22岁。因多尿、口干、多饮多年，入院。病人口述从小尿量比较多，饮水较多，成年后每日饮水量约2 000～3 000 ml之间，每次排尿约500～600 ml。入院检查：体温36.6℃，呼吸20次/分，脉搏68次/分，血压125/70 mmHg。血钠141 mmol/L（参考值 130～150 mmol/L），血钾3.7 mmol/L（参考值 3.5～5.5 mmol/L），尿渗透压220 mmol/L（参考值 50～1200 mmol/L），尿比重1.001（参考值 1.003～1.030）。禁饮-血管升压素试验结果：

禁饮12小时患者表现：轻微口干，耐受良好。

禁饮12小时尿比重变化为：1.000/1.005。

禁饮12小时前后血钠（mmol/L）：142/162。

禁饮12小时前后血渗透压（mmol/L）：315/342。

禁饮12小时尿量（ml）：3500。

注射垂体后叶素5U前/1h/2h尿比重：1.002/1.004/1.004。

禁饮-血管升压素试验显示：禁饮和血管升压素（用垂体后叶素替代）均不能提高尿液渗透压和减少尿量。

辅助高通量测序结果：发现血管升压素V₂受体（AVPR2）突变，突变位点c：281Tdel（E2）。

临床诊断：AVPR2基因突变X连锁的肾性尿崩症。

【思考题】

1.     患者为什么会出现多饮多尿？

2.     为什么禁饮和血管升压素实验不能改善尿量和尿渗透压？

【思路解析】

1.正常情况下机体在抗利尿激素（血管升压素）的作用下，通过集合管的V₂受体，促进AQP2的表达，小管液的水重新吸收，排出浓缩尿。该病人被诊断为AVPR2基因突变X连锁的肾性尿崩症。由于集合管血管升压素V₂受体异常，抗利尿激素不能够刺激小管液的重吸收，重吸收水分明显减少，导致大量水分从肾脏丢失，出现低比重尿、尿量增多，同时血液浓缩、血容量减少、高钠血症，刺激中枢渗透压感受器产生多饮。但一般无低血压，因为血管加压素（AVP）的血管受体亚型无改变。

2.因为病人存在集合管AVPR2受体异常，禁水，血浆渗透压增加，刺激ADH分泌和直接给予ADH，均不会增加水通道蛋白的变化，不能改善尿量和尿渗透压。

3.疾病介绍：肾性尿崩症。

肾性尿崩症包括获得性和遗传性（HNDI）两种，遗传性包括X连锁的肾性尿崩症（XLNDI）（占90%）和水通道蛋白2（AQP2）遗传缺陷。

X连锁的肾性尿崩症是一种少见的遗传疾病，由AVPR2突变所致，该基因位于Xq28，含有5个外显子，其蛋白产物由371个氨基酸组成。目前至少报道了200个以上的AVPR2致病突变位点，临床上多饮多尿可以出生时就出现，也可以在出生后不同的年龄段出现，这可能与机体发生代偿和家属对患儿的关注度不同有关。

X连锁的肾性尿崩症可以家族遗传性发病，也可以原位突变（in situ mutation）而呈散发病例，但原位突变也可以连锁遗传到下一代。由于突变基因为X染色体携带，罹病者绝大多数为男性，但也有女性患者，大约占5%。作为X染色体隐性遗传，女性患者并非表现为两个等位基因缺陷，而几乎均为杂合子突变，其机制在于女性患者的X染色体携带的两个等位基因随机失活，即X失活使其中一个正常AVPR2失活，而另一个则为突变类型，导致杂合子发病。