牵涉痛案例分析

【病例摘要】

患者，女，65岁，退休教师，因进食后右上腹胀痛，向后背部放射，伴恶心2周入院。查体发现右上腹部有压痛，无腹肌紧张和反跳痛。病人诉说两周前开始出现吃饭后右上腹隐隐作痛，有时出现胀痛，空腹时好转，同时还伴有恶心，消化不好，食欲也开始减退。两周后右上腹疼痛加重，后背也出现疼痛。腹部B超检查发现胰腺肿物，生化检测显示多项肿瘤标记物升高。

医生初步诊断：胰腺肿物，胰体癌待排除。

【思考题】

问题1.患者的疼痛有何特点？这种疼痛与一般皮肤外伤引起的疼痛有什么不同？为什么？

问题2.右上腹痛的可能原因是什么？

问题3.患者出现后背部疼痛的可能原因是什么？

【思路解析】

该患者是由于胰腺病变所引起的内脏痛。内脏痛是临床上的常见症状，常由机械性牵拉、痉挛、缺血或炎症等刺激所引起。与体表痛相比，内脏痛具有定位不准确，发生缓慢，持续时间较长，常呈渐进性增强等特点，但有时也可迅速转为剧烈疼痛。体表痛是指感受来自体表某处伤害性刺激所形成的疼痛。当伤害性刺激作用于皮肤时，可先后出现快痛和慢痛两种不同形式。快痛的特点是感觉敏锐，定位明确，痛感觉发生和消失都快，一般不伴有明显的情绪反应，痛信号由Aδ纤维传导；慢痛的特点是感觉模糊，定位不精确，痛感觉发生和消失均缓慢，往往伴有明显的情绪反应，痛信号由C类纤维传导。

胰腺位于腹上区和左季肋区，分头、颈、体、尾4部分，其右侧端为胰头部分，被十二指肠所环抱，后面与胆总管、门静脉和下腔静脉相邻。胰颈为头、体之间的移行部，其前上方为十二指肠上部和幽门，其后面有肠系膜上静脉和脾静脉合成门静脉。胰体较长，为胰的中间大部分，其前面隔小网膜囊与胃后壁相邻，后面与左肾和左肾上腺等相接。胰尾为胰体向左逐渐移行变细的部分，与脾门相邻。胰腺癌多数为突然发病，表现为剧烈的上腹痛，并多向肩背部放射，病人自觉上腹及腰背部有“束带感”。腹痛的位置与病变的部位有关，如胰头的病变重者，腹痛以右上腹为主，并向右肩放射；病变在胰尾者，则腹痛以左上腹为重，并向左肩放射。

这是胰腺病变所引起的牵涉痛。某些内脏疾病往往引起远隔的体表部位发生疼痛或痛觉过敏，这种现象称为牵涉痛。牵涉痛对内脏疾病的诊断具有临床意义。例如，心肌缺血时常发生心前区、左肩和左上臂疼痛；胆囊炎、胆结石发作时常有右肩胛区疼痛；胃溃疡和胰腺炎时有左上腹和肩胛间疼痛；阑尾炎早期有上腹部或脐周疼痛；肾或输尿管结石可引起腹股沟区疼痛等。胰腺癌常发生肩背部牵涉痛。

牵涉痛的发生机制通常用会聚学说和易化学说解释，前者认为，来自内脏痛和躯体痛的传入纤维在感觉传导通路的某处相会聚，终止于共同的神经元，即两者通过一共同的通路上传。当内脏痛觉纤维受到强烈刺激，冲动经此通路上传时，大脑依据往常经验将其“理解”为来自皮肤的痛觉。后者认为，来自内脏和躯体的感觉传入纤维，如投射到脊髓背角同一区域内相邻近的不同神经元，由患病内脏传来的冲动可提高邻近躯体感觉神经元的兴奋性，从而对体表传入冲动产生易化作用，使平常不至于引起疼痛的刺激信号变为致痛信号，从而产生牵涉痛。