卵巢早衰案例分析
【病例摘要】
女性患者，38岁，月经紊乱，周期缩短2年，停经6月，伴潮热、睡眠差，焦虑，患者2年前无明显诱因出现月经紊乱，周期缩短，经量减少1/2，服用中药病情未缓解。现停经6月，伴睡眠差、烦躁、焦虑，无生育要求。
月经史：初潮12岁，周期20～23天，经期1～2天，经量少，G3P1（怀孕3次，分娩1次，流产2次）。
既往体健，2001年人流清宫术，2002年药物流产，2008年顺产一子。无高血压、糖尿病、乙肝、结核等疾病史，无手术史、无药物过敏史。
专科查体：外阴未见异常，阴道无充血，白色白带，宫颈光滑，宫体前位，双附件软，无压痛。
检查结果：
1.生殖激素全套：雌二醇＜11.9pg/ml，孕酮0.08ng/ml，睾酮0.23ng/ml，黄体生成素（LH）66.7IU/ml，卵泡刺激素（FSH）119.7IU/ml，雄烯二酮0.47ng/ml，硫酸去氢表雄酮105 ug/ml，抗米勒管激素＜0.06 ng/ml（卵泡早期激素正常值：雌二醇19.5～144.2，孕酮0.15～1.40，睾酮0.14～0.70，黄体生成素1.9～12.5，卵泡刺激素2.5～10.2，雄烯二酮0.3～3.3，硫酸去氢表雄酮35～430, 抗米勒管激素2～6.8ng/ml）。
2．妇科超声：子宫前位，宫体大小80px×107.5px×112.5px，内膜居中，厚约2.5px（单层），肌壁回声均匀，未探及明显异常血流信号。右卵巢大小47.5px×22.5px×35px，左卵巢大小47.5px×22.5px×35px，未见确切发育卵泡。（正常卵巢大小约100px×75px×25px，卵泡数目3～11个）。
3．末次月经起监测基础体温60天，持续无高温相。
诊断：卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）
诊断要点：
该病人B超显示未见卵泡发育, 雌、孕激素水平低，FSH及LH水平高，且血清抗米勒管激素水平低，说明病变部位在卵巢。由于卵巢卵泡数目少，卵泡发育障碍，导致雌、孕激素分泌降低，卵巢雌、孕激素的负反馈作用减弱，继而引起下丘脑-垂体分泌的促性腺激素分泌激素（GnRH）及促性腺激素FSH/LH分泌增加。但由于卵泡池中卵泡数量减少，卵巢自身对FSH及LH反应降低，即使是垂体促性腺激素分泌增加，卵泡仍不能正常发育和排卵，因而表现为雌、孕激素持续低值，FSH及LH持续增高。低水平的雌激素致子宫内膜不能正常生长，无排卵导致的孕激素缺乏又使子宫内膜不能有效地从增生期转化成分泌期内膜，定期脱落，因而导致月经紊乱。当病情进一步发展到卵巢中卵泡极少甚至完全消失后，雌激素水平降低到不足以使子宫内膜增生，这时候即出现停经并伴随睡眠障碍、焦虑等围绝经期的临床表现。由于病人年龄低于40岁，非正常绝经年龄，因而考虑卵巢早衰（POF）。
鉴别诊断：
1.排卵型功血：生育年龄妇女的异常子宫出血多为有排卵型，多由黄体功能不足引起，可表现为月经频发，周期缩短，但基础体温呈双相。该患者基础体温检测为持续无高温相，孕激素水平低下，判断无排卵，因此可排除该诊断。
2.多囊卵巢综合征（polycysticovarian syndrome, PCOS）：患者可出现月经紊乱，甚至闭经。但PCOS患者多有高雄激素的临床或生化表现，如多毛和血游离睾酮水平增高，并伴有卵巢多囊样改变，B超检查可见一侧或两侧卵巢各有12个以上直径为2～9mm的无回声区。而本例患者无高雄表现，B超示卵巢未见卵泡，可以排除。
处理原则：
鉴于病人较为年轻，长期的性激素低下可能导致骨质疏松及代谢紊乱，故考虑给以雌、孕激素周期性替代治疗（即雌激素制剂21天，孕激素制剂10～14天），使子宫内膜能够周期性地增生、转化、并脱落，保持规律的月经到正常绝经年龄。
复诊情况：
用药2月后月经规律来潮，自述潮热、焦虑、睡眠质量改善。
复诊检查：
1.性激素全套（撤血第3天）：雌二醇35.8pg/ml，孕酮7.43ng/ml，睾酮0.28ng/ml，黄体生成素39.6IU/ml，卵泡刺激素82.6IU/ml，雄烯二酮0.43ng/ml，硫酸去氢表雄酮102ug/ml 。
2.妇科超声（撤血第3天）：子宫前位，宫体大小90px×132.5px×4.1 cm，内膜居中，厚约8.75px（单层），肌壁回声均匀，未探及明显异常血流信号。右卵巢大小45px×35px×35px，未见确切卵泡发育。左卵巢大小47.5px×30px×35px，未见确切卵泡发育。
复诊情况分析：由于外源性雌孕激素的添加，血液中雌激素水平增加，通过负反馈作用，使得FSH、LH有所降低。周期性补充雌、孕激素后，卵巢仍无卵泡发育，进一步说明卵巢中卵泡已经基本耗竭，但外源性雌、孕激素续惯给药可使子宫内膜先在雌激素的作用下发生增生期的改变，然后在雌激素与孕激素的共同作用下，子宫内膜发生分泌期的改变，并在停药后出现子宫内膜脱落、出血。同时改善性激素水平降低引起的潮热、焦虑、睡眠障碍等围绝经期症状。<
【思考题】
1. 基础体温持续无高温相说明什么？
2.根据上述病例描述，该患者最可能的病变部位为下列的
A.卵巢
B.子宫
C.垂体
D.甲状腺
E.下丘脑
【思路解析】
1.基础体温（basal bodytemperature）：人体处在清醒而又非常安静，不受肌肉活动、精神紧张、食物及环境温度等因素影响时的状态叫做“基础状态”，基础状态下的体温，就叫做“基础体温”，通常在早晨起床前测定。女性的基础体温随月经周期而变动。排卵后因黄体形成，孕激素分泌增加，兴奋下丘脑体温调节中枢，使基础体温升高0.3～0.5℃，此为双相型基础体温，临床上可以此作为判断有排卵的标志之一。单相型基础体温可能因为：①无排卵：持续无高温相。②怀孕：持续高温超过20天，可辅助诊断早孕。
2.答案：A
解析：该病人B超显示未见卵泡发育，雌、孕激素水平低，FSH及LH水平高，分析其原因是因为没有卵泡发育及排卵，因而雌、孕激素水平都低，腺垂体没有卵巢雌、孕激素的负反馈作用，因而FSH及LH分泌增加。据此，病变部位为卵巢。
【专家点评】
卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）：指女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高（FSH>40 U/L）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状，是早发性卵巢功能不全的终末阶段。患者由于卵巢自身卵泡数目少，对FSH及LH反应降低，虽然FSH和LH增高，但卵泡仍不能正常发育和排卵，表现出雌、孕激素持续低值，FSH及LH持续增高。低水平的雌激素使子宫内膜不能正常生长，而无排卵导致的孕激素缺乏又使子宫内膜不能有效地从增生期转化成分泌期内膜，定期脱落，因而导致月经紊乱。当病情进一步发展到卵巢中卵泡极少甚至消失后，雌激素水平也降低到不足以使子宫内膜增生，这时候即出现停经和睡眠障碍、焦虑等围绝经期的临床表现。
治疗原则是采用激素补充治疗，以改善由于卵巢分泌性激素减少产生的症状，如潮热、睡眠障碍等，并可降低骨质疏松性骨折及代谢障碍的风险。有子宫者需要定期加用孕激素使子宫内膜规律脱落，以减少子宫内膜癌的风险。本例患者使用雌、孕激素补充治疗后，由于血中雌、孕激素水平上升，FSH及LH水平有所下降，症状有所缓解。
