一、教学目标：1.掌握原发性肾小球疾病的基本病理变化及临床病理联系。

              2.掌握常见的原发性肾小球疾病的类型和病理特点。

        3.了解肾小球疾病的病因和发病机制。

二、重难点 ：重点：各型肾小球疾病病变特点及临床病理联系。

             难点：肾小球疾病的发病机制。

三、教学课件

四、教学内容

（一）肾小球疾病的定义和分类

定义：肾小球肾炎是以肾小球损伤和病变为主的变态反应性疾病。

分类：分为原发性、继发性和遗传性肾小球疾病。

（二）病因和发病机制

  1.病因：多数由免疫机制抗原抗体反应。

抗原分为内源性和外源性两大类。内源性抗原：肾小球性抗原和非肾小球性抗原。外源性抗原：细菌、病毒、寄生虫、真菌、螺旋体等生物性病原、药物、外源性 凝集素、异种血清等。

   2.发病机制：

  （1）原位免疫复合物形成

抗体与肾小球内固有的或植入的抗原成分在肾小球内发生反应，形成免疫复合物，引起肾小球病变。包括①抗肾小球基膜肾炎 ②Heymann肾炎③抗体与植入抗原反应

   （2）循环免疫复合物沉积

由非肾小球性的内源性或外源性可溶性抗原引起，与抗体在血循环中形成免疫复合物，随血液流经肾小球时沉积于局部，继而引起免疫损伤。

  （3）细胞介导的免疫性肾小球肾炎

细胞免疫反应产生的致敏T淋巴引起肾小球损伤。

其它：抗肾小球细胞抗体、补体替代途径的激活。

（三）基本病理变化

1.肾小球肾炎的病理学研究方法：光镜（HE染色和特殊染色）、电镜、免疫荧光。

2. 肾小球肾炎基本病理变化

肾小球改变：细胞增多、基膜增厚、炎性渗出和坏死、玻璃样变和硬化

肾小管和间质改变

（四）临床与病理联系

 肾小球疾病临床综合征：急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、肾病综合征、无症状性血尿或蛋白尿、慢性肾炎综合征。

（五）类型与病理特点

 1.急性弥漫性增生性肾小球肾炎：

又称毛细血管内增生性肾小球肾炎、链球菌感染后肾炎。

病变特征：弥漫性内皮细胞和系膜细胞增生，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润。

（1）病因及发病机制：病因：A组乙型溶血性链球菌

     发病机制：循环/原位免疫复合物沉积

（2）病理变化：

肉眼：双侧肾脏轻到中度肿大，被膜紧张。肾脏表面充血，切面见肾皮质增厚，有的肾脏表面有散在粟粒大小的出血点，故有大红肾或蚤咬肾之称。

镜下：弥漫性肾小球增大，内皮细胞和系膜细胞肿胀增生，可见嗜中性粒细胞和单核细胞浸润；病变严重处血管壁发生纤维素样坏死、出血、血栓形成；肾小管上皮细胞变性，可见蛋白及细胞管型 。间质充血水肿，炎症细胞浸润。

免疫荧光：肾小球内有颗粒状IgG、IgM和C3沉积。

电镜：在脏层上皮细胞和基膜之间驼峰状沉积物

（3）临床病理联系：

多见儿童，表现为急性肾炎综合征。

结局及转归：多数痊愈（儿童预后好，成人预后差），少数转为慢性，不到1%转为新月体性肾炎。

2.快速进行性肾小球肾炎

病变特征：肾小球壁层上皮细胞增生，形成新月体。

（1）病因和发病机制：  

  根据免疫学和病理学检查结果，分为三类：

I 型：抗肾小球基膜肾炎

肾小球基底膜内IgG和C3的线性沉积 。

免疫荧光检查：特征性线性荧光。可出现肺出血肾炎综合征。

II型：免疫复合物性肾炎

免疫荧光：颗粒状荧光。电镜可见电子致密沉积物

III型：免疫反应缺乏型肾炎

免疫荧光和电镜均不见肾小球内抗GBM抗体或抗原-抗体复合物沉积。

（2）病理变化：

肉眼：双肾体积增大，色苍白，表面可有出血点，切面皮质增厚

镜下：多数肾小球见新月体形成。新月体是壁层上皮细胞增生和渗出的单核

细胞构成，可有中性粒细胞和淋巴细胞浸润。早期细胞性新月体，随之为纤维－细胞性新月体，最终为纤维性新月体。肾小管上皮细胞内玻璃样变性或萎缩，可见蛋白及细胞管型。间质充血水肿，炎症细胞浸润，晚期纤维化。

（3）临床病理联系：急进性肾炎综合征。

3.膜性肾小球病

病变特征：肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，肾小球基膜上皮侧出现含免疫球蛋白的电子致密物。

（1）病因和发病机制：

慢性免疫复合物介导的疾病。

原发性膜性肾小球病被认为是与Heymann肾炎相似的与易感基因有关的自身免疫病。

（2）病理变化：

肉眼：双肾肿大，颜色苍白，有“大白肾”之称。

镜下：早期肾小球基本正常，之后肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，PASM显示

增厚的基膜及与之垂直的钉突，形如梳齿。钉突向沉积物表面延伸并将其覆盖，使基膜明显增厚。 

电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，基膜与上皮之间有大量电子致密沉积物。

免疫荧光：免疫球蛋白和补体沉积，表现为典型的颗粒状荧光。

（3）临床病理联系：多见成年人，临床表现为肾病综合征。肾活检有肾小球硬化提示预后不佳。

4.膜增生性肾小球肾炎

病变特征:弥漫性肾小球cap基膜增厚，肾小球细胞增生和系膜基质增多。又称系膜毛细血管性肾小球肾炎。

（1）病因和发病机制：

     根据超微结构和免疫荧光的特点可分为两种类型：

     I型由免疫复合物沉积引起，并有补体的激活。

     II型常出现补体替代激活途径的异常激活，血清C3水平降低。

 （2）病理变化：

     肾小球体积增大，系膜细胞和内皮细胞增多，可有白细胞浸润。因系膜细胞增生和基质增多，沿毛细血管内皮细胞下向基膜广泛插入，引起基膜弥漫增厚而呈双轨状或双线状（PASM染色），血管球小叶间隔增宽，呈分叶状。

     I型：电镜：系膜区和内皮下电子致密物沉积；

           免疫荧光：有C3颗粒状沉积；有IgG和早期补体成分C1q、C4；

II型：电镜：基膜致密层见大量块状电子致密物呈带状沉积；

           免疫荧光：C3沉积，无IgG、C1q、C4 出现。

 （3）临床病理联系：

      多发生儿童和青年，主要表现为肾病综合征。

      本病常慢性进展性，预后差。

 5.系膜增生性肾小球肾炎

 病变特征:弥漫性肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多。

（1）病理变化：

     镜下：弥漫性肾小球系膜细胞增生和系膜基质增多。

电镜：部分系膜区电子致密物沉积，系膜细胞增生、系膜基质增多 。

免疫荧光：我国常见IgG、C3沉积；在其他国家多表现 IgM、C3沉积。

 （2）临床病理联系：临床表现肾病综合征，也表现无症状蛋白尿和（或）血尿。

6.微小病变性肾小球病

病变特征：弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失，光镜下肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积，故有脂性肾病之称。

（1）病因和发病机制：

肾小球内无免疫复合物沉积，但很多证据表明本病与免疫机制有关。

（2）病理变化

肉眼：肾脏肿胀，颜色苍白，切面肾皮质出现黄白色条纹。

光镜: 肾小球结构基本正常，近曲小管上皮细胞内出现大量脂滴和蛋白小滴。

电镜：弥漫性脏层上皮细胞足突消失。

免疫荧光：无免疫球蛋白和补体沉积。

（3）临床病理联系：是引起儿童肾病综合征最常见的原因。

 7.慢性肾小球肾炎：

 为不同类型肾小球疾病发展的终末阶段。

 （1）病理变化：

肉眼：双肾体积缩小，表面呈弥漫性细颗粒状，切面皮质变薄，皮髓质界限不清，又称为继发性颗粒性固缩肾。

镜下：大部分肾小球纤维化、玻璃样变，所属肾小管萎缩或消失。少部分肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，管内各种管型。肾内细小动脉壁洋葱皮样增厚、玻璃样变和管腔狭窄 。间质纤维化，伴炎细胞浸润。

（2）临床病理联系：

临床表现慢性肾炎综合征。

死因：尿毒症、心功能衰竭、脑出血。

五、思考题：

简述各种肾小球肾炎的病理变化特点。