• 教学目标

掌握：1.消化管各段的分界标志和通连关系。2.三对唾液腺的位置和腺管的开口部位；咽的位置、分部和通连关系；食管的分段和狭窄；胃的形态、分部和位置；胃壁的微细结构及胃底腺的结构；小肠的分部、十二指肠分部和各部的形态特点；大肠分部、盲肠及结肠的形态特征、阑尾的形态、常见位置和体表投影。

熟悉：牙、舌的形态和构造；颏舌肌的作用。直肠、肛管的位置、形态和内观；小肠的微细结构。

了解：口腔的分部、境界；咽淋巴环；空、回肠的位置及结构特征。

• 教学内容

消化管

一、口   腔

口腔是消化管的起始部分，借上、下牙弓分为口腔前庭和固有口腔两部分。当上、下牙咬合时，口腔前庭仅能通过第三磨牙后面的间隙与固有口腔相通。

临床上可通过此间隙对牙关紧闭的病人灌注营养物质或急救药物。

（一）唇和颊 

唇分为上、下唇。两唇围成口裂，两侧为口角。上唇外面的正中有一纵行浅沟，称为人中沟，其中、上1/3交界处为人中穴，可用于解救昏厥病人。

唇上皮较薄，正常呈鲜红色，当机体缺氧时，颜色变为暗红或绛紫色，临床称发绀。

颊为口腔的两侧壁，颊黏膜在平对上颌第二磨牙的牙冠处，有一较小的黏膜隆起，称腮腺乳头，是腮腺导管的开口。

（二）腭 

腭前2/3由骨腭覆盖黏膜构成，称为硬腭。后1/3由肌、肌腱和黏膜构成，称为软腭。软腭后缘游离，其中央部向下突起，称腭垂，又称悬雍垂。腭垂两侧形成前后两个弓形黏膜皱襞：前方的向下附于舌根两侧，称腭舌弓；后方的向下附于咽侧壁，称腭咽弓。两弓间的三角形间隙称扁桃体窝，容纳腭扁桃体。

腭垂、两侧的腭舌弓和舌根共同围成咽峡，是口腔与咽的分界。

 （三）牙    

1．牙的形态  牙分三部分：露于口腔的牙冠、嵌于牙槽内的牙根、介于二者之间且被牙龈覆盖的牙颈。

2．牙的构造  牙主要由牙质、釉质、牙骨质和牙髓构成。牙质是牙的主体结构。在牙冠，牙质的表面覆有釉质，其质地坚硬，呈乳白色有光泽；在牙颈和牙根，牙质表面包有牙骨质。牙内部的空腔称牙腔，分为牙冠腔和牙根管两部分。牙腔内容纳牙髓，牙髓由结缔组织、血管、神经和淋巴管组成。当牙髓发炎时，可引起剧烈疼痛。牙腔经牙根管与牙槽相通。

3．牙的种类与排列  人的一生中，先后有两组牙发生。第一组为乳牙，一般在出生6个月开始萌出，至2.5岁左右出齐，上、下颌各10个，共20个；第二组为恒牙，6岁左右开始，乳牙逐渐脱落，被恒牙替换。除第三磨牙外，其他各牙约在12岁以前出齐，而第三磨牙在17~25岁或更迟时间萌出，故称迟牙。若恒牙全部出齐，上、下颌各16个，共32个。   

根据牙的形状和功能，乳牙可分为切牙、尖牙和磨牙3种。恒牙可分为切牙、尖牙、前磨牙和磨牙。

乳牙和恒牙均以各自固定的排位形成牙列。乳牙一般用罗马数字I~V表示，恒牙用阿拉伯数字1~8表示。

 4．牙周组织  包括牙周膜、牙槽骨和牙龈。牙周膜是位于牙根与牙槽骨之间的致密结缔组织，有固定牙根的作用。牙槽骨位于上下颌骨的牙槽部。牙龈是口腔黏膜覆盖在牙颈和牙槽突的部分，富含血管，坚韧而有弹性，有些牙周疾病，可引起牙龈出血。牙周组织对牙具有保护、支持和固定作用。

（四）舌

舌位于口腔底，主要由舌肌构成，表面覆有黏膜，具有协助咀嚼、搅拌和吞咽食物，以及感受味觉、辅助发音等功能。

1．舌的形态  舌分为前2/3的舌体和后1/3的舌根。舌的上面称舌背，舌体前端较狭窄，称舌尖。舌下面正中线处有一连于口腔底的黏膜皱襞，称舌系带，其根部两侧的黏膜各形成一个小的隆起，称舌下阜。在舌下阜的后外方，有一条纵行的黏膜皱襞，称舌下襞，其深面有舌下腺等结构。

2．舌的构造

（1）舌肌：均为骨骼肌，分舌内肌和舌外肌。舌内肌构成舌的主体，肌束排列成纵、横、垂直三个方向，收缩时可改变舌的形态。舌外肌收缩时可改变舌的位置，其中最重要的是颏舌肌，该肌左右各一。两侧颏舌肌同时收缩，可使舌前伸；一侧收缩时，舌尖伸向对侧。   

（2）舌黏膜：呈淡红色，被覆于舌的上、下两面。舌体背面的黏膜形成许多小突起，称舌乳头。能感受触觉、味觉，舌扁桃体位于舌根的黏膜内，由淋巴组织构成。

（五）口腔腺   

口腔腺又称唾液腺，是开口于口腔的腺体总称。口腔腺分泌唾液，具有湿润口腔黏膜及帮助消化的作用。口腔腺分大、小两种，如唇腺、颊腺为小唾液腺，腮腺、下颌下腺、舌下腺为大唾液腺。

1．腮腺  是最大的唾液腺，位于耳廓的前下方，形状略呈锥形。腮腺导管自腮腺前缘上份发出，开口于上颌第二磨牙相对应的颊黏膜上。

2．下颌下腺  位于下颌窝内，呈卵圆形。下颌下腺导管开口于舌下阜。

3．舌下腺  位于舌下襞的深面，其大腺管开口于舌下阜，小腺管开口于舌下襞。

二、咽

咽是前后略扁的漏斗状肌性管道，位于颈椎的前方，上端附于颅底，下端在第6颈椎体下缘处与食管相连，成人全长约12cm。咽是消化道和呼吸道的共同通道，可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。 

（一）鼻咽  

鼻咽位于软腭与颅底之间，向前与鼻腔相通。在鼻咽的两侧壁上，正对下鼻甲后方有咽鼓管咽口，咽腔经此与中耳鼓室相通。

咽侧壁上有一纵行深窝，称为咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。咽后上壁的黏膜内有丰富的淋巴组织，称咽扁桃体。

（二）口咽

口咽位于会厌上缘与软腭平面之间，向前与口腔相通。口咽侧壁上有腭扁桃体。

舌扁桃体、腭扁桃体和咽扁桃体，在鼻腔、口腔与咽部相通的部位，共同围成一个淋巴组织环，称为咽淋巴环，具有重要的防御功能。

（三）喉咽

喉咽位于会厌上缘平面以下，至第6颈椎体下缘处与食管相续，其前端经喉口与喉腔相通。在喉口两侧各有一深窝，称梨状隐窝，是异物容易滞留的部位。

三、食   管

（一）食管的位置和分部

  食管为一前后扁平的肌性管道，上端在第6颈椎体下缘处与咽相接，向下沿脊柱前方下降，经胸廓上口入胸腔，穿膈的食管裂孔进入腹腔上部，在第11胸椎体的左侧与胃的贲门相连，全长约25cm。

  根据食管的行程及所在部位，可将食管分为三部分：

  1．颈部 长约5cm，为食管起始处至胸骨颈静脉切迹平面之间的部分。前方与气管相贴，后方与脊柱相邻，两侧有颈部的大血管相伴行。

  2．胸部 长18~20cm，为胸骨颈静脉切迹平面至膈的食管裂孔之间的部分。前方从上而下分别与气管、左主支气管和心包相邻。

  3．腹部 最短，长仅1~2cm，从食管裂孔到贲门。

（二）食管的狭窄

  食管全长有三处狭窄：

一是食管起始处，距中切牙15cm；

二是食管与左主支气管交叉处，距中切牙25cm；

三是食管穿膈处，距中切牙40cm。

这些狭窄是食管内异物容易滞留的部位，也是损伤和肿瘤的好发部位。临床进行食管插管时，要注意三处狭窄，以免损伤食管。

（三）食管壁的微细结构特点

  1．黏膜层 上皮为复层扁平上皮，具有保护功能。且黏膜层形成7~10条纵行黏膜皱襞，食物通过时，管腔扩张，皱襞变平。

  2．黏膜下层  含有食管腺，其分泌物进入食管可润滑管壁，利于食物通过。

  3．肌层 上1/3为骨骼肌，下1/3为平滑肌，中段1/3为骨骼肌和平滑肌混合构成。

  4．外膜 较薄，为结缔组织构成的纤维膜。

四、胃

    胃是消化管中最膨大的部分，具有容纳食物、分泌胃液、搅拌食糜和消化食物的功能。

（一）胃的形态和分部

  胃具有两壁、两缘和两口。两壁为胃的前壁和后壁。两缘分别为：上缘较短且凹，称胃小弯，朝向右上，其最低点转角处形成一切迹，称角切迹；下缘较长而凸，称胃大弯，朝向左下方。胃的入口称贲门，与食管相接。胃的出口称幽门，与十二指肠相连。 

  胃可分为4部分：

①贲门部，位于贲门附近，与其他部分无明显分界。

②胃底，为贲门平面以上部分，呈穹隆状，与膈相邻。

③胃体，为胃底与角切迹之间的部分。

④幽门部，角切迹与幽门之间的部分，临床上又称为胃窦。在幽门部的大弯侧有一不明显的浅沟，把幽门部分为左侧的幽门窦和右侧较窄的幽门管。

（二）胃的位置和毗邻

胃的位置常因体形、体位、年龄以及充盈程度的不同而有所变化。胃在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。

胃前壁的右侧与肝左叶相邻，左侧与膈相贴，并被左侧肋弓遮盖。左、右肋弓之间的部分，直接与腹前壁相贴，是临床上触诊胃的部位。胃后壁邻近脾、左肾、左肾上腺和胰等器官。 

（三）胃壁的结构特点

胃壁由黏膜、黏膜下层、肌层和浆膜构成。其黏膜的主要结构特点表现在黏膜的上皮和固有层的胃腺。

胃黏膜在活体呈橙红色，平滑柔软。胃空虚或半充盈时，形成许多皱襞，在胃小弯处有4~5条恒定的纵行皱襞。黏膜表面形成许多针状小窝，称胃小凹，小凹底部有胃腺开口。 

1．上皮 为单层柱状上皮。该上皮细胞能分泌黏液，覆盖于上皮细胞表面，与上皮细胞之间的紧密连接共同构成胃黏膜屏障，有阻止胃液内的盐酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化的作用。

2．固有层 由结缔组织构成，内含大量管状的胃腺。因胃腺的结构和所在部位的差异可分为贲门腺、幽门腺和胃底腺。这些腺体的分泌物经胃小凹排入胃内，形成胃液。

贲门腺和幽门腺分别位于贲门部和幽门部的固有层内，分泌黏液和溶菌酶。

胃底腺位于胃底和胃体的固有层内，数量较多，为分泌胃液的主要腺体，其主要细胞包括两种：

（1）主细胞：又称胃酶细胞，数量较多，分布于腺的中、下部。主细胞分泌胃蛋白酶原。胃蛋白酶原经盐酸激活，而成为有活性的胃蛋白酶，可参与蛋白质的分解。

（2）壁细胞：又称盐酸细胞，多分布于腺的中、上部。壁细胞分泌盐酸。盐酸具有杀菌和激活胃蛋白酶原的作用。此外，壁细胞还能分泌内因子，可促进回肠对维生素B₁₂的吸收。 

五、小  肠

小肠是消化管中最长的一段，也是消化食物和吸收营养物质的主要器官，起于幽门，下端续接盲肠，可分为十二指肠、空肠和回肠三部分，成人全长5~7米。 

（一）十二指肠

十二指肠为小肠起始段，全长20~25cm。除起始部和终端外，其余部几乎紧贴腹后壁，活动度差。十二指肠呈“C”形，从右侧包绕胰头，可分为四部分。

1．上部 于第1腰椎右侧起自幽门，继而行向后上，至胆囊颈附近折转向下移行为降部。起始部肠管壁较薄，黏膜无皱襞，称十二指肠球部，是十二指肠溃疡的好发部位。

2．降部 在第1~3腰椎及胰头的右侧下行，至第3腰椎体的右侧转折向左，移行为水平部。降部后内侧壁有一纵行黏膜皱襞，称十二指肠纵襞，下端有隆起的十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口部位。

3．水平部 在第3腰椎平面向左横行，至腹主动脉前方续于升部。

4．升部 斜向左上方至第2腰椎体左侧，再向前下折转弯曲与空肠相续，该弯曲称十二指肠空肠曲，此曲被十二指肠悬韧带（临床上称Treitz韧带）固定于腹后壁。十二指肠悬韧带为确认空肠起始处的标志。

（二）空肠与回肠

空肠起自于十二指肠空肠曲，回肠末端接续盲肠。空肠和回肠相互延续呈袢状，盘曲于腹腔的中、下部，临床称小肠袢。因空肠和回肠在外形上难以区别，通常将空、回肠的近侧2/5称空肠，主要位于左上腹。将远侧3/5称回肠，主要位于脐部和右下腹。 

（三）小肠黏膜的结构特点 

小肠黏膜在管腔内形成大量的环状皱襞和肠绒毛，并且在固有层内有大量肠腺。 

  1．环状皱襞  由黏膜层和黏膜下层共同向管腔内突起形成。在小肠不同的部位，黏膜皱襞的高矮、疏密程度不同。

  2．肠绒毛 是上皮和固有层向管腔内突出的细小指状突起，为小肠特有的结构。上皮为单层柱状上皮，其游离面有致密的纹状缘。肠绒毛内有1~2条纵行的毛细淋巴管，称中央乳糜管。中央乳糜管周围有丰富的毛细血管和散在的纵行平滑肌纤维。平滑肌纤维的收缩与舒张，可使肠绒毛发生运动变化，有利于物质的吸收和血液、淋巴的流动。

  环状皱襞、肠绒毛、纹状缘等极大地增加了小肠的内表面积，有利于小肠对营养物质的吸收。

  3．肠腺 是黏膜上皮陷入固有层形成的管状腺，其开口位于相邻绒毛根部之间。肠腺主要由柱状细胞、杯状细胞和帕内特细胞构成。十二指肠腺能分泌碱性黏液，可保护十二指肠黏膜免受酸性胃液的侵蚀。  

  4．淋巴组织  小肠固有层内散布淋巴组织，是小肠重要的防御结构。淋巴组织在小肠各段分布有所不同：十二指肠分布较疏散；空肠有较多的粟状孤立淋巴滤泡；回肠则形成集合淋巴滤泡。  

六、大  肠

大肠为消化管的最下段，起始段与回肠相接，止于肛门，分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管五部分，全长约1.5米。大肠的主要功能是吸收水分、无机盐和形成粪便。

大肠管径较粗，管壁较薄，在盲肠和结肠形成以下特征结构：

1．结肠带  共3条，由肠壁的纵行肌束增厚而成，走行与肠管的长轴一致。

2．结肠袋  肠管壁在结肠带之间呈袋状向外的膨出，这是因结肠带短于肠管，致使肠管皱缩而成。

3．肠脂垂  分布于结肠带两侧，由脂肪组织聚集形成的大小不同、形态各异的突起。

（一）盲肠和阑尾   

盲肠为大肠的起始段，位于右髂窝，形似囊袋，长6~8cm。盲肠上续升结肠，下为盲端，左接回肠，连接处回肠末端突入盲肠，上、下分别形成一半月状皱襞，称回盲瓣，其深部有增厚的环行平滑肌。该瓣具有括约功能，既可控制回肠内容物进入盲肠的速度，也可防止大肠内容物向回肠返流。

  阑尾连接并开口于盲肠后内侧壁，为一蚓状盲管，长6~8cm。阑尾多位于右髂窝内，因末端游离，其位置变化较大，但根部位置比较固定。阑尾根部的体表投影，约在脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交点处，此点称为麦氏（Mc Burney）点，急性阑尾炎时，此处可有明显压痛。盲肠的三条结肠带均汇合于阑尾的根部，手术时为寻找阑尾的依据。 

（二）结肠  

结肠是介于盲肠与直肠之间的一段大肠，包绕在空肠和回肠周围，根据行程特点分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。

  结肠黏膜表面光滑，无肠绒毛，有半环行的结肠半月襞。黏膜内有大量杯状细胞和丰富的淋巴组织。

（三）直肠

直肠于第3骶椎前方与结肠相续，沿骶、尾骨前面下行，穿经盆膈与肛管相连，全长10~14cm。直肠并不直行，其行程在矢状面上有两个弯曲：上部的弯曲与骶骨的弯曲相一致，凸向后，称骶曲；下部的弯曲，在尾骨尖的前方转向后下，形成一凸向前的弯曲，称会阴曲。在冠状面上，直肠有三个弯曲，中间的弯曲一般较大，凸向左侧，上、下两个弯曲凸向右侧。

 直肠的下段肠腔膨大，形成直肠壶腹。直肠内面有2~3个由环行平滑肌和黏膜形成的半月形皱襞，称直肠横襞，其中最大、位置最恒定的直肠横襞，位于直肠壶腹的右前壁上，距肛门约7cm。临床上做直肠镜、乙状结肠镜检查时，应注意直肠的弯曲与横襞，以免损伤肠壁。

（四）肛管

肛管是盆膈以下的消化管，长3~4cm，上端接续直肠，下端终于肛门。

肛管内面有6~11条纵行皱襞，称肛柱。各肛柱下端彼此借半月形的肛瓣相连。肛瓣与两个相邻肛柱下端之间围成的小陷窝，称肛窦，窦内常有粪便存积，易感染引起肛窦炎。

  各肛柱的下端和肛瓣连成锯齿状的环行线，称齿状线，此线是黏膜和皮肤的分界标志。齿状线以上管腔面为黏膜，被覆单层柱状上皮。齿状线以下被覆未角化的复层扁平上皮。而齿状线上、下两个部分的动脉供应、静脉及淋巴回流和神经支配等均不相同，这些在临床上都有非常重要的意义。齿状线下方距肛门1.5cm处，有一环行浅沟，称白线，活体指检时可触及。。齿状线与白线之间为肛梳（痔环）。在齿状线上下的黏膜下层和皮下组织内，均含有大量的静脉丛。当静脉丛淤血、曲张时，常向管腔内突起，称痔。发生在齿状线以上的痔为内痔，齿状线以下的为外痔，齿状线上、下同时出现的为混合痔。

  肛管和肛门的周围布有肛门内、外括约肌。肛门内括约肌是直肠的环行肌在肛管部增厚形成，可协助排便，但无明显括约肛门作用。在肛门内括约肌的外周和下方，分布有由骨骼肌形成的肛门外括约肌，有较强的控制排便的功能。

  肛门的内、外括约肌、直肠下段纵行肌及肛提肌的部分肌束，共同围绕肛管构成一强大肌环，称肛直肠环，具有括约肛管、控制排便的功能，若此环受损，将导致大便失禁。

  肛门是肛管的末端开口，呈矢状裂隙，通常处于紧闭状态。肛门周围皮肤富有汗腺和皮脂腺。