教学要求
1、掌握血栓形成的概念、血栓形成的条件、血栓的类型和形态、血栓的结局、血栓形成对机体的影响；
2、了解血栓形成的机制、血栓形成的过程。
教学课件
教学内容
第三节 血栓形成
在活体的心脏和血管内血液成分形成固体质块的过程，称为血栓形成(thrombosis)。所形成的固体质块，称为血栓(thrombus)。
血液中存在着凝血系统和抗凝血系统（纤维蛋白溶解系统）。在生理状态下，血液中的凝血因子不断地、少量地被激活，产生凝血酶，形成微量的纤维蛋白，而纤维蛋白又不断地被纤维蛋白溶解酶所溶解，同时被激活的凝血酶也不断地被巨噬细胞所吞噬，使得血液既维持着流动状态，又在一旦出现血管破裂的情况下可迅速地在局部凝固形成止血塞，防止出血。在正常情况下，凝血系统和纤维蛋白溶解系统维持着动态平衡，在某些促凝血因素的作用下，此种动态平衡被打破，凝血过程被激活，血液便可在血管内发生凝固，形成血栓。
一、血栓形成的条件和机制
血栓形成包括血小板析出、聚集和血液凝固两个基本过程。
生理状态下，血栓不易形成。因为：①正常的血管内膜光滑，血小板不易粘附聚集；②内皮细胞能产生抗凝血的物质；③正常的血流速度较快，血液内的有形成分(细胞)在血管的中心部流动，构成轴流。血浆在边缘部流动，构成边流。血小板和血管壁之间隔着一层血浆，不易与血管壁粘着和聚集；④血液中的凝血系统和抗凝血系统保持动态的平衡。
血栓形成目前公认有三个条件：
⒈心血管内膜的损伤 心血管内膜损伤，是血栓形成的最重要的因素。内皮细胞具有一系列防止血液在心血管内凝固的功能。①它是一层薄膜屏障，把血液中的凝血因子、血小板和能促发凝血的内皮下胶原隔离开来；②能分泌凝血酶调节蛋白，其与凝血酶结合而控制凝血酶的作用；③合成前列环素能抑制血小板粘集；④内皮细胞还能将损伤的细胞释放的ADP灭活(ADP能使血小板聚集)。内膜损伤，内皮下胶原暴露可发挥强烈的促凝作用。它能激活血小板和凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统，还能促使血小板易于粘集在损伤的内膜表面，促发血小板释放ADP，ADP又进一步加强血小板互相粘集。此外，损伤内膜能释放组织因子，激活外源性凝血系统，从而引起局部血液凝固，导致血栓形成。
引起血管内膜损伤的原因很多，包括化学物质如尼古丁；物理因素如高血压时的机械冲击力；生物因素如细菌及其毒素；免疫复合物等均可损伤心血管内膜导致血栓形成。
临床上血栓形成常见于静脉内膜炎、动脉粥样硬化溃疡处、风湿性或细菌性心内膜炎时的心瓣膜上及心肌梗死灶的心内膜面。
⒉血流状态的改变 正常血流是分层的，存在轴流和边流。当血流缓慢时，血小板进入边流，黏附于内膜的可能性大为增加，同时凝血因子也容易在局部堆积和活化而启动凝血过程。此外，当血液流经不规则的扩张或狭窄的血管腔时，血流常发生旋涡，涡流冲力可使受损的内皮细胞脱落，暴露内皮下的胶原，并因离心力的作用使血小板靠边和聚集而形成血栓。
静脉比动脉发生血栓多4倍。静脉血栓多见的原因是①静脉血流缓慢，甚至出现停滞；②静脉内有静脉瓣，静脉瓣处血流不但缓慢而且出现漩涡，因而静脉血栓多以静脉瓣为起点；③静脉壁较薄，易受压；④ 静脉内血液较粘稠，这些因素都有利于血栓的形成。
临床上，血栓形成常见于久病卧床或心力衰竭患者的下肢静脉、二尖瓣狭窄时高度扩张的左心房内以及病变的动脉壁局部膨出所形成的动脉瘤内。
⒊血液凝固性增高 血液的凝固性增高是指血液中血小板和凝血因子增多，或纤维蛋白溶解系统活性降低，导致血液的高凝状态，这种高凝状态可分为遗传性和获得性两种。
⑴遗传性高凝状态：少见，主要为Ⅴ因子基因突变，其次为抗凝血因子如抗凝血酶Ⅲ、蛋白S和蛋白C的先天性缺乏。
⑵获得性高凝状态：见于多种情况：①手术、创伤、妊娠和分娩前后、高脂血症、吸烟、老年人等血液凝固性增高，此时形成血栓与血小板增多、黏性增加以及肝脏合成凝血因子增加和抗凝血酶Ⅲ合成减少有关。②DIC：在羊水栓塞、溶血、严重创伤或烧伤时，大量促凝因子进入血循环造成的弥漫性的微循环血栓形成；恶性肿瘤如胃癌、肾癌、乳腺癌患者，因有大量组织因子释放入血，引起外源性凝血系统激活，常可诱发多发性、反复发作的静脉血栓形成（如游走性血栓性脉管炎）。③抗磷脂抗体综合征：多数与系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病有关，此时机体产生抗磷脂抗体，导致血液高凝状态。
血栓形成的三个条件，往往同时存在。虽然心血管内膜的损伤是血栓形成的最重要和最常见的原因，但在不同状态下，血流性状的改变及血液的高凝固性也可能是重要的原因。
二、血栓形成的过程和血栓的类型
（一）血栓形成过程
1.血小板堆形成 血栓形成过程中，血小板先粘附于内膜损伤后裸露的胶原表面，血小板被胶原激活，发生肿胀变形，释出血小板颗粒，颗粒中含有的ADP、血栓素A2、5-AT等物质被释放出来，促使血液中的血小板不断地在局部粘附，形成血小板堆，此时血小板堆是可逆的，在血流的冲刷下可消失。
2.血小板血栓形成 随着内源及外源性凝血系统的激活，凝血酶原活化为凝血酶，后者使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，纤维蛋白与受损内膜处基质中的纤维连接蛋白结合，使得血小板堆牢固地粘附于内膜表面，不再脱落，成为不可逆的血小板血栓，并作为血栓的起始点。
由于不断生成的凝血酶、ADP、血栓素A2的协同作用，使血小板不断激活和粘附于血小板血栓上，致使血栓不断增大。由于血小板血栓的阻碍，血流在其下游形成漩涡，又促使新的血小板堆形成。如此反复，血小板粘附形成条索状或珊瑚状，称为血小板小梁，在小梁间可见纤维蛋白网，网眼中网络大量的红细胞。
由血小板堆形成的血小板血栓是血栓形成的第一步，嗣后的形成过程及其组成、形态和大小都取决于血栓发生的部位和局部血流状态。
（二）血栓类型和形态 血栓大致可分为以下几种类型：
1.白色血栓(pale thrombus) 常见于血流较快的心瓣膜、心腔和动脉内，如急性风湿性心内膜炎病变的瓣膜上形成的血栓。在静脉血栓中，白色血栓位于血栓的起始部即血栓的头部。肉眼白色血栓呈灰白色，表面粗糙有波纹，质硬，与瓣膜或血管壁紧密相连。镜下主要为血小板及少量纤维蛋白构成，又称为血小板血栓或析出性血栓。
2.混合血栓(mixed thrombus) 常见于静脉血栓的体部，在静脉血栓头部形成后，其下游血流变慢形成旋涡从而再形成另一个以血小板为主的血栓，两者之间的血流发生凝固成为红细胞为主的血栓，如此交替进行，形成红色与白色条纹状相间排列，称为层状血栓，即混合血栓。心房纤维性颤动时心房内因血流发生涡流可形成球形血栓；在主动脉瘤内或心肌梗死区相应的心内膜处常形成不堵塞管腔的血栓，称附壁血栓。这种血栓均可见到灰白色和红褐色交替的层状结构，因此也是混合血栓。镜下混合性血栓主要由淡红色无结构的珊瑚状的血小板小梁，小梁边缘粘附着一些嗜中性粒细胞，小粱间形成纤维蛋白网，网眼中含红细胞。
3.红色血栓(red thrombus) 见于静脉血栓的尾部。静脉血栓逐渐增大阻塞管腔，局部血流停止后，血液凝固而成，其形成过程与血管外凝血过程相同，又称为凝固性血栓。肉眼呈红色，新鲜时湿润、有弹性，与血管壁无粘连，与死后凝血块相似。经过一段时间后，由于血栓内水分被吸收而变得干燥、质脆易碎、无弹性，容易脱落形成栓塞。镜下见在纤维网眼中充满大量的血细胞，其细胞比例与正常血液相似，主要为红细胞和少量均匀分布的白细胞。
4.透明血栓(hyaline thrombus) 血栓发生于全身微循环的小血管内，主要在毛细血管，因此只能在显微镜下见到，故又称为微血栓。主要由纤维蛋白构成，呈均匀红染半透明状，故称为透明血栓。常见于弥散性血管内凝血（DIC）。
三、血栓的结局
1.软化、溶解、吸收 血栓内的纤维蛋白溶酶活性增高及白细胞崩解释放的蛋白水解酶均可使血栓溶解，称为血栓软化。小血栓可被完全溶解吸收，大的血栓多为部分软化，当其被血流冲击形成碎片脱落后，易造成栓塞。
2.机化与再通 若纤维蛋白溶酶系统活性不足，血栓存在时间较长时可发生机化。一般在血栓形成后1-2天，内皮细胞、成纤维细胞和成肌纤维细胞从血管壁向血栓内长入并逐渐取代血栓，这种由新生的肉芽组织逐渐取代血栓的过程，称为血栓机化。较大的血栓完全机化约需2-4周，此时血栓和血管壁紧密粘连而不易脱落。血栓机化时，由于血栓的收缩和部分溶解，致使血栓内部或血栓与血管壁间出现裂隙，随后这些裂隙的表面被新生的血管内皮细胞所被覆，形成新的血管腔，并可彼此吻合沟通，使已被阻塞的血管重新恢复血流的过程，称为再通(recanalization)。
3.钙化 不完全机化的陈旧血栓可发生钙盐沉着，它可发生在静脉或动脉，形成静脉石或动脉石。
四、血栓对机体的影响
血栓形成能对破裂的血管起阻塞裂口和阻止出血的作用，这是有利的一面。但是，在多数情况下，血栓会对机体造成不利的影响。
⒈阻塞血管 血栓形成后如未完全阻塞动脉可引起局部器官缺血而萎缩；如完全阻塞管腔，并且在侧枝循环不能有效建立的情况下可造成局部组织缺血、坏死。
⒉血栓栓塞 血栓脱落成为栓子，可发生栓塞(见第四节)。
⒊心瓣膜病 心瓣膜上的血栓发生机化，可引起心瓣膜粘连、硬化、变形，使瓣膜功能障碍，导致心瓣膜病。
⒋出血 见于DIC，微循环内广泛的血栓形成，消耗大量的凝血因子和血小板，从而造成血液的低凝状态，导致全身广泛出血。
