教学要求
1、掌握栓塞的概念、栓子的运行途径；
2、掌握栓塞的类型及对机体的影响（血栓栓塞、脂肪栓塞、气体栓塞、羊水栓塞、其他栓塞）。
教学课件
教学内容
第四节 栓塞
循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随着血液流动，阻塞血管管腔的现象称为栓塞(embolism)，阻塞血管腔的物质称为栓子(embolus)。栓子的种类很多，最常见为血栓栓子，其他进入血流的脂肪、空气、羊水、细菌团、肿瘤细胞群、寄生虫或其虫卵等也可成为栓子引起栓塞。
一、栓子的运行途径
栓子的运行途径一般与血流方向一致，最终停留在口径与其相当的血管。来自不同的血管系统的栓子，其运行途径不同。
1.左心和主动脉系统内的栓子，随着血流的运行，最终嵌塞于各脏器的小动脉内，常见于脑、脾、肾及四肢。
2.静脉系统和右心内的栓子，随着血流进入肺动脉主干或其分支，引起肺栓塞。
3.门静脉系统的栓子，经门静脉栓塞于肝内门静脉分支。
4.有房间隔缺损或室间隔缺损者，心腔内的栓子可由压力高的一侧通过缺损进入另一侧心腔，再进入体循环，栓塞于各脏器的小动脉内，这种栓塞称为交叉性栓塞，较少见。
5.在罕见的情况下会发生逆行性栓塞，如下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐等胸腹腔压力骤增时，可能逆血流方向运行，栓塞于下腔静脉所属分支内。
二、栓塞的类型及其对机体的影响
(一)血栓栓塞 由脱落的血栓引起的栓塞称为血栓栓塞(thromboembolism)，是各种栓塞中最为常见的一种，约占所有栓塞的99％以上。
⒈肺动脉栓塞 血栓栓子约90％以上来自下肢深部静脉，少数为盆腔静脉，偶尔来自右心。肺动脉栓塞的后果取决于栓子的大小、数量和心肺功能的状况。肺有双重的血液供应，肺动脉和支气管动脉间有丰富的吻合支，除了多发性或短期内多次发生肺动脉小分支的栓塞外，一般情况下不会引起严重的后果；若栓塞前已有左心衰竭和肺淤血，此时肺静脉压明显升高，单一的支气管动脉不能克服其阻力而供血，可造成局部肺组织缺血而发生出血性梗死；若栓子小但数目较多，广泛地栓塞于肺动脉分支或栓子体积较大，栓塞于肺动脉主干或其大分支时，病人可突然出现呼吸困难、紫绀、休克，甚至急性呼吸循环衰竭而猝死。
猝死的机制尚不十分清楚，一般认为：①由于栓塞刺激迷走神经或血栓栓子内血小板释放的5-羟色胺及血栓素A2，引起肺动脉、冠状动脉支气管动脉和支气管平滑肌的痉挛，造成急性右心衰竭和窒息；②肺动脉主干或大分支栓塞时，肺动脉内阻力急剧增加，造成急性右心衰竭；③与此同时，肺内急性缺血缺氧，左心回心血量骤降，造成左心衰竭。
⒉体循环动脉栓塞 栓子绝大多数来自左心，常见有亚急性感染性心内膜炎时左心瓣膜上的赘生物、二尖瓣狭窄时的左心房血栓和心肌梗死时合并的附壁血栓。少数来自动脉，如动脉粥样硬化和动脉瘤内的附壁血栓。动脉栓塞可发生于全身各处，以脑、肾、脾、下肢等处为常见。栓塞的后果取决于栓塞的部位、侧枝循环是否及时建立及组织对缺氧的耐受性。
（二）脂肪栓塞 循环血液中出现脂肪阻塞血管的现象称为起脂肪栓塞(fat embolism)。
脂肪栓子常来源于长骨骨折、烧伤、严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时，脂肪细胞或脂肪变性的肝细胞破裂，游离出的脂滴；也可见于非创伤疾病如糖尿病、酗酒和慢性胰腺炎血脂过高或精神受强烈的刺激，过度紧张使呈悬乳状态的血脂不能保持稳定而游离并互相融合呈脂肪滴。
脂肪栓塞的后果，取决于脂滴的大小和量的多少，以及全身受累的程度。脂肪栓子从静脉入右心，再到达肺，直径大于20µm的脂滴可引起肺动脉分支、小动脉或毛细血管的栓塞。若短时间进入肺内的脂滴量多（9-20g），广泛阻塞肺微血管，可引起猝死；直径小于20µm的脂滴可通过肺泡壁毛细血管经肺静脉、左心至体循环，到达全身各器官，引起栓塞和小的梗死灶。尤其在脑，引起点状出血和梗死甚至脑水肿，患者可出现烦躁不安、幻觉甚至昏迷等表现。有时大量血小板粘附于血管内脂滴，导致血小板减少，造成全身皮肤广泛淤点和淤斑。
(三)气体栓塞 大量空气迅速进入血液或溶解于血液内的气体迅速游离形成气泡阻塞血管或心腔，称为气体栓塞(gas embolism)。
⒈空气栓塞 气体栓塞大多易在静脉破裂而血管壁不塌陷，同时血管内有负压的状态下发生。例如头颈部手术、胸壁和肺创伤时容易发生。少量气体入血，可溶解在血液内，不引起严重后果。偶尔部分气体经肺循环进入动脉而造成脑栓塞，引起病人抽搐和昏迷。若迅速进入静脉的空气量超过100ml，此时空气在右心聚集，因心脏跳动，空气和血液经搅拌，形成可压缩的泡沫血，阻塞于右心和肺动脉出口，导致猝死。
⒉氮气栓塞 气体栓塞还见于减压病，深潜水或沉箱作业者迅速浮出水面或航空者由地面迅速升入高空时发生。当气压骤减时，溶解于血液中的氧气、二氧化碳和氮气迅速游离，形成气泡，氧气和二氧化碳易再溶于血液，但氮气溶解缓慢，在血液和组织间隙内持续存在，在血管内形成气体栓塞，引起相应器官的缺血和梗死。减压病时骨骼肌、关节及韧带受累较明显，局部组织间隙形成的无数气泡造成的张力改变，引起肌肉和关节的疼痛。
(四)羊水栓塞 羊水栓塞 (amniotic fluid embolism)是由于羊水进入血液循环所致，是分娩过程中一种罕见的严重的并发症。在分娩过程中，羊膜破裂、早破或胎盘早期剥离，又逢胎头阻塞产道时，子宫强烈收缩，宫内压增高，羊水可被压入破裂的子宫壁静脉窦内，经血液循环进入肺内血管引起栓塞；少量羊水也可通过肺毛细血管到左心，引起全身各器官栓塞。患者常在分娩过程中或产后短时间内突然发生呼吸困难、紫绀、休克等症状，常导致死亡。
羊水栓塞发生机制较为复杂。一般认为羊水中所含的血管活性物质进入血液引起血管反应造成的过敏性休克、DIC可能是患者致死的原因。
羊水中含有胎儿脱落的角化上皮、胎脂、胎粪等物质，在尸检中，可在母体的肺毛细血管或小动脉内检见，故有助于死后确诊。
