教学课件

教学重点

第十四节  常见肿瘤举例

一、上皮性肿瘤

（一）良性上皮性肿瘤

1．乳头状瘤(papilloma)：由被覆上皮（例：鳞状上皮、移行上皮）发生；

生长方式：外生性生长。

肉眼：向体表或体腔突起呈乳头状、菜花状或绒毛状；肿瘤的根部常有蒂与正常组织相连。

镜下：表面：增生的上皮（实质）；轴心：血管和结缔组织间质（间质）。

命名：鳞状上皮乳头状瘤、移行上皮乳头状瘤。

2．腺瘤(adenoma)：是由腺上皮发生的良性肿瘤，多见于肠道、甲状腺、卵巢、乳腺。

生长方式：粘膜腺的腺瘤多呈息肉状（外生性），

腺器官内的腺瘤则多呈结节状（膨胀性）：常有包膜，与周围正常组织分界清楚。

异型性：

异型性小：腺瘤的腺体与其起源腺体结构相似，常具有一定的分泌功能。

组织结构异型性：腺瘤的腺体大小、形态较不规则，排列也比较密集。

分类：根据腺瘤的组成成分或形态特点

管状囊腺瘤、绒毛状腺瘤、囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤等类型。

(2)管状腺瘤与绒毛状腺瘤： 多见于结肠、直肠粘膜，呈息肉状。其中绒毛状腺瘤恶变率较高。结肠多发性腺瘤性息肉常有家族遗传性，不但癌变率很高，并易早期发生癌变。

(3)囊腺瘤(cystadenoma)：常发生于卵巢，是由于腺瘤组织中的腺体分泌物淤积，腺腔逐渐扩大并互相融合成囊，肉眼上可见到大小不等的囊腔，故囊腺瘤。

卵巢囊腺瘤主要有两种类型：

浆液性乳头状囊腺瘤：腺上皮向囊腔内呈乳头状生长，分泌浆液；

粘液性囊腺瘤：囊壁多光滑，分泌粘液，常为多房性。

转归：浆液性乳头状囊腺瘤较易发生恶变，转化为浆液性囊腺癌。

(4)纤维腺瘤：乳腺常见的良性肿瘤。除腺上皮细胞增生形成腺体外，尚同时伴随大量纤维结缔组织增生，共同构成瘤的实质。

(5)多形性腺瘤：由腺组织、粘液样及软骨样组织等多种成分混合组成。常发生于涎腺，特别常见于腮腺，过去曾称之为混合瘤。目前一般认为此瘤是由腮腺闰管上皮和肌上皮发生的一种腺瘤。由于分散的肌上皮细胞之间可出现粘液样基质，并可化生为软骨样组织，从而构成多形性特点。本瘤生长缓慢。但切除后较易复发。

（二）上皮组织恶性肿瘤－癌

生长方式：

（1）外生性+浸润性生长：皮肤、粘膜表面的癌外观上常呈息肉状、荤伞状或菜花状，表面常有坏死及溃疡形成；

（2）浸润性生长：器官内的常为不规则的结节状，呈树根状或蟹足状向周围组织浸润。

病理形态：

（1）肉眼：质地较硬，切面常为灰白色，较干燥。

（2）镜下：较高分化癌细胞呈巢状（癌巢）、腺状、或条索状排列，与间质分界清楚。

低分化：在间质内呈弥漫性浸润生长，间质分界不清。

网状纤维染色：癌细胞间多无网状纤维，见癌巢的周围。

转移途径（扩散）：早期一般多经淋巴道转移，到晚期才发生血道转移。   

常见类型：

1．鳞状细胞癌

部位：

（1）鳞状上皮覆盖的部位，如皮肤、口腔、唇、子宫颈、阴道、食管、喉、阴茎等处。

（2）鳞化部位：支气管、胆囊、肾盂等处，正常时虽不由鳞状上皮覆盖，但可通过鳞状上皮化生而发生鳞状细胞癌。

生长方式：外生性+浸润性生长

肉眼形态：菜花状，癌组织可坏死脱落形成溃疡，并向深层作浸润性生长。

镜下：癌巢、异型性；

高分化鳞癌：细胞间桥：细胞间；角化珠或癌珠：在癌巢的中央可出现层状的角化物。

2.腺癌：腺上皮的恶性肿瘤，多见于胃肠道、肺、乳腺、女性生殖系统等。

分类：根据其形态结构和分化程度，可分为

(1)管状腺癌：较多见于胃肠、胆囊、子宫体等。

癌细胞形成大小不等、形状不一、排列不规则的腺样或筛状结构，细胞常不规则地排列成多层，核大小不一，核分裂像多。

(2)乳头状腺癌：腺癌伴有大量乳头状结构，如甲状腺癌。

(3)囊腺癌腺腔高度扩张呈囊状的腺癌；

乳头状囊腺癌伴乳头状生长的囊腺癌。

(4)印戒细胞癌：粘液可聚积在癌细胞内，将核挤向一侧，使该细胞成印戒状，故称之为印戒细胞，当癌细胞崩解时，粘液释放可形成粘液池。

(5)粘液癌：又称胶样癌，是分泌大量粘液的腺癌，常见于胃肠。肉眼：癌组织呈灰白色，湿润，半透明如胶冻样。镜下：粘液堆积在腺腔内，并可由于腺体的崩解而形成粘液池。

3.基底细胞癌： 多见于老年人面部如眼睑、颊及鼻翼等处，由该处表皮原始上皮芽或基底细胞发生。

癌巢主要由浓染的基底细胞样的癌细胞构成。生长缓慢，表面常形成溃疡，并可浸润破坏局部深层组织，但很少发生转移，对放射治疗很敏感，临床上呈低度恶性的经过。

4.尿路上皮癌：来自膀胱或肾盂等处的尿路上皮，常呈乳头状，多发性，可溃破形成溃疡或广泛浸润膀胱壁。癌细胞似尿路上皮，呈多层排列，异型性明显。

二、间叶组织肿瘤

（一）间叶组织的良性肿瘤

1.血管瘤：较常见，多为先天性，故多见于儿童。可发生在任何部位，如皮肤、肌肉、内脏器官等。

常见的血管瘤有毛细血管瘤(由增生的毛细血管及血管内皮细胞构成，多见于面部、口腔粘膜)，海绵状血管瘤(由囊性扩张的薄壁血管构成，常见于肝、脾)，静脉血管瘤。

血管瘤无包膜，呈浸润性生长，在皮肤或粘膜的可呈突起的鲜红斑块，或仅呈暗红或紫红色斑，内脏血管瘤多呈结节状。发生于肢体软组织的弥漫性海绵状血管瘤可引起肢体肥大。血管瘤一般随身体发育而长大，成年后即停止生长。较小者可自然消退。

2.脂肪瘤：主要发生于成人，是最常见的良性软组织肿瘤。好发于背、肩、颈及四肢近端的皮下组织。

肉眼：圆形或分叶状，有一层菲薄而完整的包膜，质地柔软，切面谈黄色，似脂肪组织。肿瘤大小不一，直径从数厘米到数十厘米。常为单发性，可多发。  

镜下：结构似正常脂肪组织的，瘤组织由大小不等的小叶构成，小叶间有不等的纤维组织间隔。有包膜。脂肪瘤一般无明显症状，手术易切除。

3.淋巴管瘤：由增生的淋巴管构成，内含淋巴液。

4.平滑肌瘤：由梭形平滑肌构成，瘤细胞形态比较一致，排列成束状、编织状、核成长杆状，两端钝圆，核分裂像少见。

5.软骨瘤：分两种，一种称外生性软骨瘤，由软骨膜发生；另一种称内生性软骨瘤，发生于手足短骨和四肢长骨等骨干的骨髓腔内。

肉眼：前者自骨表面突起，常呈分叶状；后者使骨膨胀，外有薄骨壳。软骨瘤一般呈淡蓝色或银白色、半透明，可有钙化或囊性变，内含粘液。

镜下：瘤组织由成熟的透明软骨组成，呈不规则分叶状，每一小叶由疏松的纤维血管间质包绕。肿瘤发生于盆骨、胸骨、肋骨、四肢长骨或椎骨时易恶变；发生在指(趾)骨者极少恶变。

6.纤维组织肿瘤

(1)纤维瘤：纤维瘤是由纵横交错的纤维束及梭形瘤细胞构成，瘤细胞分化成熟。大体上，瘤组织边界清楚，可见到包膜，切面灰白，质地硬韧。肿瘤生长缓慢，手术切除后不再复发。

(2)瘤样纤维组织增生：纤维结缔组织呈肿瘤样增生，形成瘤样肿块，又称纤维瘤病。它包括一组相关的疾病，常见的有结节性筋膜炎、增生性肌炎和韧带样瘤等。它们的共同特征是：①由分化良好的成纤维细胞构成；②呈侵袭性生长，没有包膜；③有轻度异型性和少数正常的核分裂像；④局部可反复复发，但不远距离转移，因此，临床上不要将其误诊为恶性肿瘤。

（二）间叶组织的恶性肿瘤－肉瘤

肉眼：肉瘤体积常较大，切面多呈灰红色、鱼肉状。易发生出血、坏死、囊性变等继发性改变。

镜下：瘤细胞大多不成巢，弥漫排列，与间质分界不清。间质的结缔组织少，但血管常较丰富，故肉瘤多先由血道转移。

1.纤维肉瘤：来自纤维组织的恶性肿瘤，是肉瘤中常见的一种，以四肢皮下组织为好发部位。

肉眼：肿瘤无包膜或有假包膜，切面细腻鱼肉样，可见坏死、出血。

镜下：典型纤维肉瘤细胞呈鱼骨刺状排列（组织异型性）。分化好的纤维肉瘤多呈梭形，异型性小，与纤维瘤相似，肿瘤生长缓慢，转移及复发少见；分化差的纤维肉瘤有明显的异型性，细胞核大小不等，核分裂像增多，并可见病理性核分裂像。

2.骨肉瘤：最常见的骨恶性肿瘤。青少年多见，好发于四肢长骨干骺端，尤其是股骨下端和胫骨上端。

肉眼：灰白色，鱼肉状，出血坏死常见；

镜下：由明显异型性的肉瘤细胞和肿瘤性骨样组织或骨组织构成。肿瘤性骨样组织或骨组织，是诊断骨肉瘤的最重要的组织学依据。

高度恶性肿瘤，生长迅速，预后较差。远处转移多经血道到肺，不少病例在发现原发瘤的同时，即已有肺转移。极少数病例可转移到局部淋巴结。

3.脂肪肉瘤：成人最多见的肉瘤之一，很少发生在皮下脂肪层，而多发生于软组织深部和腹膜，与脂肪瘤的分布相反，说明脂肪肉瘤极少是脂肪瘤恶变而来，而是一开始即具恶性特征。本瘤多见于40岁以上成人，极少见于青少年。

肉眼：肿瘤呈结节状或分叶状，似脂肪瘤，亦可呈粘液样外观或鱼肉样。

镜下：瘤细胞形态多种多样，以出现脂肪母细胞为特点，脑浆内可见多少和大、小不等的脂滴空泡。

4.横纹肌肉瘤：较常见。肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成。分化较高者胞浆内常能见到纵纹和横纹。根据瘤细胞的分化程度、排列结构和大体特点可分为胚胎性横纹肌肉瘤、腺泡状横纹肌肉瘤和多形性横纹肌肉瘤。各型横纹肌肉瘤均生长迅速，恶性程度高，易早期发生血道转移，如不及时诊断治疗，预后极差，患者约90％以上五年内死亡；

5.平滑肌肉瘤：较多见于子宫和胃肠，偶见于腹膜后、肠系膜、大网膜及皮下软组织。多见于中老年人。肉瘤细胞多呈梭形，呈轻重程度不等的异型性，核分裂像的多少对判定预后有重要意义。

6.血管肉瘤：来源于血管内皮细胞，故又称恶性血管内皮瘤。好发于皮肤，以头面部多见，其次为软组织、乳腺、肝等处。

肉眼：发生在皮肤者，肿瘤多隆起于表面，呈丘疹或结节状，暗红色，肿瘤内部易坏死出血，切面可见腔隙结构。

镜下：

高分化：可见大小不一，形状不规则的血管腔，血管腔被覆的内皮细胞有不同程度的异型性，可见核分裂像。

低分化：瘤细胞常呈片团块增生，血管腔形成不明显或仅呈裂隙状。瘤细胞异型性明显，核分裂像多见。

血管肉瘤一般恶性程度较高，常在局部淋巴结及肝、肺、骨等处形成转移。

7.恶性纤维组织细胞瘤：老年人最常见的软组织恶性肿瘤，好发于下肢，其次是上肢的深部软组织和腹膜后等处，也可发生于内脏器官，但较少见。肿瘤细胞可有多种类型，主要为成纤维细胞和组织细胞，此外尚见原始间叶细胞、成肌纤维细胞、黄色瘤细胞和多核瘤巨细胞。异型性往往十分明显，核分裂像多见。绝大多数肿瘤中可见中等量到多量的慢性炎性细胞浸润。有的可见纤维细胞呈束状交织排列和(或)排列成车辐状，后者被认为有一定诊断价值。

此瘤的恶性程度较高，切除后易复发和转移。

8.骨巨细胞瘤：是一种由单核基质细胞和大量散布在其间的多核巨细胞构成的，具有局部侵袭性及复发倾向的原发性肿瘤。低度恶性。骨巨细胞瘤多发生在四肢长骨的骨骺端，尤以股骨下端及肠骨上端多见。好发于20-30岁。

肉眼：肿瘤常侵犯骨骺线已闭合的长骨骨骺，骺端偏心性膨胀，骨皮质变薄，肿瘤较大者可伴病理性骨折，肿瘤质软而脆，较大肿瘤常合并出血及坏死，并伴有囊性变。

镜下：主要由单核基质细胞及多核巨细胞组成。间质血管丰富，多核巨细胞常较均匀地散布在基质细胞之间，是本瘤的特点。

一些结果支持骨巨细胞瘤属低度恶性肿瘤。骨巨细胞瘤的预后与手术时肿瘤所处的阶段，手术方法及组织学上基质细胞密集程度及异型性有关。

癌与肉瘤的区别

	癌	肉瘤
组织来源	上皮组织	间叶组织
发病率	较高，肉瘤的9倍，多见于40岁以上成人	较少见，大多见于青少年
大体特点	质较硬、色灰白	质软、色灰红、鱼肉状
镜下特点	多形成癌巢，实质与间质分界清楚，纤维组织常有增生	肉瘤细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质血管丰富，纤维组织少
网状纤维	见于癌巢周围，癌细胞间多无网状纤维	肉瘤细胞间多有网状纤维
转移	多经淋巴道转移	多经血道转移

三．神经外胚叶肿瘤

胚胎早期的外胚叶，有一部分发展为神经系统，称为神经外胚叶，包括神经管和神经脊。神经管发育成脑、脊髓、视网膜上皮等；神经脊产生神经节、施万细胞、黑色素细胞、肾上腺髓质嗜铬细胞等。

神经外胚叶起源的肿瘤种类很多，有中枢神经系统和周围神经系统肿瘤、能分泌多肽激素及胺的APUD系统来源的肿瘤(包括类癌、化学感受器瘤、嗜铬细胞瘤等)、视网膜母细胞瘤、色素痣和黑色素瘤等。

（一）神经系统肿瘤

1．胶质瘤：占中枢系统原发肿瘤的40％，胶质瘤主要包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和室管膜瘤。本瘤具有特异的不同于其他部位肿瘤的生物学特性：

(1)良恶性的相对性：无论高分化或低分化的胶质瘤均呈浸润性生长；更无包膜形成。生长迅速、异型性明显的肿瘤，与周围组织截然不同，故边界往往较清楚，分化较好的肿瘤，境界反而不清。

(2)局部浸润：胶质瘤的浸润性生长主要累及血管周围间隙、软脑膜、室管膜、神经纤维束间。

(3)转移：①脑脊液转移是颅内肿瘤常见的转移方式，相当于颅外恶性肿瘤细脑的淋巴道转移；⑦颅外转移极少见，其中80％以上均有颅脑外科手术史。

星形细胞瘤占颅内肿瘤的30％，占神经胶质瘤的70％以上。肉眼观，肿瘤为数厘米的结节至巨大块状。质地视肿瘤内胶质纤维多少而异，可形成大小不等的囊腔。镜下，肿瘤细胞形态多样，可相似于纤维、原浆和肥胖星形胶质细胞，故分别称纤维型、原浆型和肥胖型星形胶质细胞瘤。前二者为良性肿瘤，后者界于良恶之间。如瘤细胞密度大，异型性明显，出现坏死、出血并且血管内皮细胞增生、肿大，血管壁增厚则为恶性。高度恶性的星形胶质细胞瘤称为多形性胶质母细胞瘤。

2．脑膜瘤：脑膜瘤来源于脑膜的各组成成分如蛛网膜、成纤维细胞或血管，其中多数来源于蛛网膜颗粒中的蛛网膜细胞，故好发部位与蛛网膜颗粒所在部位相同，为矢上窦旁大脑镰两侧、蝶骨峪、嗅沟、小脑桥脑角等，在脊髓则以胸段为多见。肉眼观，肿瘤边界清楚，呈球形、分叶状或不规则形，质硬，切面灰白色，呈颗粒或条索旋涡状，有的由于其中有砂粒体存在，故似砂砾样。周围脑组织受压成凹陷切迹。大多数脑膜瘤为良性，瘤细胞可引起邻近颅骨的骨质增生，或肿瘤浸润，但不引起广泛播散或转移，也不侵入邻近的神经组织。一般手术后复发率可达15％。

3．神经鞘瘤：神经鞘瘤和神经纤维瘤均来源于神经鞘膜细胞。神经鞘瘤可发生在周围神经、颅神经或交感神经。颅神经鞘瘤常发生于听神经，故又称听神经瘤。其次见于三叉神经，其他颅神经则极少受累。好发于中、老年。肉眼观，神经鞘瘤有完整的包膜，呈圆形结节状，常压迫邻近组织，但不侵袭，与其所发生的神经粘连在一起。切面灰白灰黄略透明，旋涡状，质实，有时可出血和囊性变。镜下，肿瘤有两种组织形态。一型为柬状型(AntoniA型)细胞梭形，境界不清，核长椭圆形，互相紧密平行排列呈栅状或不完全旋涡状称Verocay小体(图6。11)。另一型为网状型(Antoni B型)细胞稀少，呈稀疏的网状结构，细胞间有较多的液体，常有小囊腔形成。此两种结构可同时存在于同一肿瘤中，多数以其中一型为主。临床上，多数肿瘤能手术根治，极少数与脑干或脊髓等紧密粘连，未能完全切除者可复发，复发肿瘤仍属良性，很少恶变。

4．神经纤维瘤：本瘤多数发生在皮下，可单发也可多发，多发性神经纤维瘤又称神经纤维瘤病。肉眼观，单发性肿瘤境界明显，无包膜，质实，切面灰白略透明，常不能找到其发源的神经。极少发生变性、囊腔形成或出血。镜下，由增生的神经鞘膜细胞和成纤维细胞构成，排列紧密，成小束分散在神经纤维之间，伴多量网状纤维和胶原纤维及疏松的粘液样基质。神经纤维瘤可发生恶变，尤其是神经纤维瘤病有较高恶变倾向。

（二）视网膜母细胞瘤：产生于视网膜胚基，多见于3岁以下婴幼儿，预后差。

（三）色素痣和恶性黑色素瘤

1．色素痣：来源于表皮基底层黑色素细胞的良性增生性病变。根据其在皮肤组织内发生部位的不同，可分为皮内痣(是最常见的一种，底细胞在真皮内呈巢状或条索状排列、一般不恶变)；交界痣(是病细胞在表皮和真皮的交界处生长，形成多个细胞巢团，此型痣较易恶变为黑色素瘤)和混合痣(即同时有交界痣和皮内痣的病变)三种。

2．黑色素瘤：又称恶性黑色素瘤，是一种高度恶性的肿瘤，大多见于30岁以上成人，发生于皮肤者以足底部和外阴及肛门周围多见，可以一开始即为恶性，但通常由交界疡恶变而来。凡色素疡颜色加深、体积增大、生长加快或溃破、发炎和出血等常是恶变的象征。此瘤也可发生于粘膜和内脏器官。镜下黑色素瘤的组织结构呈多样性，瘤细胞可呈巢状、条索状或腺泡样排列，瘤细胞可呈多边形或梭形，核大，常有粗大的嗜酸性核仁，脑浆内可有黑色素颗粒，也可没有黑色素颗粒(称无黑色素性黑色素瘤)，但多巴反应可为阳性。

黑色素瘤的预后大多很差，晚期可有淋巴道及血道转移。

四．多种组织构成的肿瘤

（一）混合瘤：肿瘤实质由两种以上不同类型组织构成。

（二）畸胎瘤：最复杂的混合瘤，其肿瘤实质由来源于三个胚层的各种组织混杂在一起，有如一个畸形的胎儿，故称畸胎瘤。畸胎瘤是来源于有多向分化潜能的生殖细胞，可含有三个胚层的多种多样组织成分，但排列结构错乱。

畸胎瘤分为良性和恶性两种类型。

1．良性畸胎瘤：多为囊性，故也称为囊性畸胎瘤，多见于卵巢。肉眼：肿瘤多为单房性，囊内有时能见到小块骨、软骨等，有时可见皮脂、毛发，甚至可见牙齿，此时可称皮样囊肿。镜下：除见皮肤组织及皮肤附件外，还可见到分化成熟的腺体、气管或肠粘膜、骨、软骨、脑、平滑肌、甲状腺等组织。畸胎瘤预后好，少数可恶变为鳞状细胞癌。

2．恶性畸胎瘤：多为实性，在睾丸比在卵巢中多见。组织学由三个胚层分化而来的末成熟的组织组成，故称不成熟型畸胎瘤。本瘤常发生转移，可转移到远处器官。