动脉粥样硬化

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动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。多见于中、老年人，随年龄增加发病率有明显上升，但以40～49岁发展最快。主要累及弹力型动脉（如主动脉及其一级分支）和弹力肌型动脉（如冠状动脉、脑动脉等）。病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积，引起内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样物，使动脉壁变硬、管腔狭窄。

一、病因及发病机制

（一）致病因素

动脉粥样硬化是多因素疾病，下列因素被视为危险因素。

（二）发病机制

二、病理变化(重点！！！)

（一）基本病变

1、脂纹(fatty streak)  是AS的肉眼可见的最早期病变。

肉眼：纤维斑块为隆起于内膜表面不规则形的灰黄色斑块。随表层的胶原纤维不断增加及玻璃样变。斑块逐渐变为瓷白色。镜下：斑块表面为一层纤维帽。由多量平滑肌细胞及大量胶原纤维组成。纤维帽下方可见不等量的泡沫细胞、SMC及炎细胞。

2、纤维斑块(fibrous plaque)  为脂纹进一步发展所致。

3、粥样斑块(atheromatousplaque)  又称粥瘤，为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。

4、复合性病变(complicated lesion)

（1）斑块内出血：在粥样斑块边缘常有许多薄壁的新生血管，在血流剪应力的作用下，这些薄壁血管常易破裂出血，可形成血肿，使斑块更加隆起，随后血肿被机化。

（2）斑块破裂和溃疡形成：是最危险的并发症,坏死的粥样物质进入血流可造成动脉远端的胆固醇性栓塞。局部则形成粥瘤性溃疡。

（3）血栓形成：在斑块破裂和溃疡的基础上，因内膜下胶原暴露，引起血小板的聚集而形成血栓，常造成器官动脉阻断而导致梗死。

（4）钙化：多见于老年患者。钙盐沉积于坏死灶及纤维帽内，动脉因而变硬、变脆。

（5）动脉瘤形成：严重的粥样斑块底部的中膜平滑肌可发生不同程度的萎缩，以致不能承受血管内压力而发生扩张，形成动脉瘤。另外，血流可从粥瘤性溃疡侵入主动脉中膜，或中膜内血管破裂出血，均可造成中膜撕裂，形成夹层动脉瘤。

（二）主要动脉的病变

1.主动脉：好发于主动脉后壁、分支开口。  腹主动脉〉胸主动脉〉主动脉弓〉升主动脉

2.颈动脉和脑动脉粥样硬化

3.肾动脉粥样硬化

4.四肢动脉粥样硬化

5.冠状动脉粥样硬化（重点！！！）

冠状动脉粥样硬化及冠状动脉硬化性心脏病

一、冠状动脉粥样硬化症

1. 好发部位：左冠状动脉前降支最高，其余依次为：右主干、左主干或左旋支、后降支

2.病理变化：斑块性病变多发生于血管的心壁侧，在横切面上，斑块多呈新月形，偏心位、使管腔呈不同程度狭窄。

3.根据管腔狭窄的程度分为四级：

Ⅰ级：<25%；Ⅱ级：26%-50%；Ⅲ级： 51%-75%；Ⅳ级： >76%

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary heart disease (CHD)

冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease, CHD)，称为冠心病，指冠状动脉狭窄性病变引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心脏病。由于冠心病绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起，因此，习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病的同义词。

目前倾向于只有当冠状动脉狭窄>50%，有临床症状，或有下列证据，如心电图、反射性核素心肌显影或病理检查显示有心肌缺血表现者，才属于CHD。

(一)心绞痛(angina pectoris)

定义：冠状动脉供血不足和（或）心肌耗氧量剧增致使心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧引起的以胸痛为主的临床综合征

疼痛特点：阵发性胸骨部位的压榨性或紧缩性疼痛感，可放射至心前区域左上肢，持续数分钟，可因休息或用硝酸酯制剂而缓解消失。

(二)心肌梗死(myocardial infarction)

1.定义：冠状动脉供血中断引起心肌坏死。

2.疼痛特点：剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯制剂不能完全缓解。

3.类型

3.1 心内膜下心肌梗死：主要累及心室壁内1/3

灰白色为梗死灶

3.2 透壁性（区域性）梗死：累及心室壁全层或打室壁的2/3。为典型的心肌死梗类型。

区域性心肌梗死的好发部位与闭塞的冠状动脉供血区域是一致的。

心肌梗死的并发症

知识拓展（心肌梗死的治疗）：