教学内容---肝硬化

概述：由于肝细胞弥漫性变性坏死、纤维组织增生、肝细胞结节状再生这三种病变反复交错进行，致使肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬变。晚期出现门脉高压和肝功能障碍。 

 一、病因与发病机制：

（一）病因：

     1.病毒性肝炎：尤其是乙型和丙型病毒性肝炎（我国为主）。

2.慢性酒精中毒：欧美国家更为突出。

3.胆汁淤积

4.药物、毒物损伤

5.代谢障碍

6.营养障碍

7.其他：血吸虫、淤血等

8.原因不明

（二）发病机制：

           增多的胶原纤维的来源：

1.塌陷的网状支架胶原化、窦状隙中的贮脂细胞转变为成纤维细胞；

2.汇管区的成纤维细胞增生并产生胶原纤维。

二、分型

肝硬变分类复杂：

按病因可分为：病毒肝炎性、酒精性、胆汁性、隐源性肝硬化；

按形态可分为小结节型（最大直径＜3mm、大结节型（>3mm）、大小结节混合型。

结合病因和形态及临床表现可分为：门脉性肝硬变、坏死后性肝硬变、胆汁性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬变。

三、病理变化：

（一）肉眼：早、中期肝体积正常或略增大，质地较硬；后期：缩小、减轻。表面、切面呈小结节状，结节大小相仿。切面见小结节间为纤维组织条索包绕。

（二）镜下：1.假小叶形成。正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将原来的肝小叶分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。2.纤维间隔宽窄较一致，内有少量淋巴细胞、单核细胞浸润，并可见小胆管增生。

假小叶：

定义：肝硬化时，正常肝小叶结构被破坏，由广泛增生的纤维组织将肝细胞再生结节分割包绕成大小不等、圆形或椭圆形的肝细胞团。

特点：＊大小不一，排列紊乱

   ＊中央静脉缺如或偏位

          ＊肝细胞变性或坏死、再生

三、临床病理联系：

 1、门脉高压症：

（1）肝内血液循环途径

                            门V（功能血管）

                            肝A（营养血管）

门V→左、右支→肝叶V→肝段V→小叶间V→终末门微     

肝A→左、右支→肝叶A→肝段A→小叶间A→终末肝微A              

            →肝血窦→中央V→小叶下V→肝V→下腔V

（2）门脉高压症原因

   

（3）门脉高压症临床表现

1）脾肿大：慢性淤血所致；

2）胃肠淤血、水肿

3）腹水：流体静压升高；低蛋白血症；水钠潴留。

4）侧支循环形成：

①食管下段静脉丛曲张：冠状静脉－食管下段静脉－奇静脉－下腔静脉

②直肠静脉丛曲张：肠系膜下静脉－直肠静脉－髂内静脉－下腔静脉

③脐周及腹壁静脉曲张：脐旁静脉－上腔静脉：海蛇头结构

腹壁上、下静脉－下腔静脉：

2、肝功能不全：

（1）睾丸萎缩、男子乳腺发育症：肝对雌激素灭能作用减弱。

（2）蜘蛛状血管痣：小动脉末梢扩张形成。

（3）出血倾向：合成凝血酶原、凝血因子和纤维蛋白原减少、脾功能亢进。

（4）黄疸：阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。

（5）肝性脑病（肝昏迷）：肝功衰竭引起的氨中毒。

思考题：比较门脉性肝硬变和坏死后性肝硬变的不同点

                大结节性肝硬变           小结节性肝硬变

1.常见病因     轻型肝炎、慢性酒精中毒精    重型肝炎、中毒性肝炎

2.肝体积重量   早期增大,后缩小,重量减轻    体积缩小,重量减轻明显

3.肝质地             硬                 更硬

4.结节形态     小结节（直径多<3mm）      大结节 (直径>3mm)

                                          

5.纤维间隔           细,均匀            宽,厚薄不均

6.镜下改变    假小叶大小不等，圆或椭圆形  大小不等明显，形状不一,

                              炎细胞浸润和小胆管增生显著

7.临床表现    门脉高压明显,肝功能障碍较轻 肝功能障碍明显,门脉高压较

                              轻,癌变率高