问一般情况

问一般项目,包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚否、籍贯、现单位、现住址等。
询问和记录一般项目,可以加强医患联系,追访病人,对患者诊治负责。同时也可做为诊断疾病的参考。性别不同,则疾病不一。男子可有遗精、早泄、阳萎等病;妇女可有经、带、胎、产等病。年龄不同,发病亦多有不同,如麻疹、水痘、百日咳等病多见于小儿。同一疾病,因年龄不同而有虚实差异。一般来说,青壮年气血充足,患病多实证;老年人气血衰,患病多虚证。问职业可帮助了解某些病的病因,如水中作业,易中湿邪,还可了解某些职业病,如铅中毒、矽毒等。问其婚否?女子已婚可了解有无妊娠、妊娠病及生产史,男子已婚可有男性机能衰退与过亢等病。问籍贯、住址可以了解地方病。以上这些都是诊断及治疗上的重要参考资料。
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问现病史
1.含义:围绕主诉从起病到就诊,疾病的发生发展变化及诊治经过。
2.内容:
(1)发病情况:原因、诱因、症状、体征等。
(2)病变过程:按先后顺序问症状的程度与变化、主症出现、加重、发展的时间。
(3)诊治经过:做过哪些诊断和哪些治疗,效果怎样?
(4)现在症状:本章之重点,另述。
现病史,是整个疾病史的主要组成部分,了解现病史,可以帮助医生分析病情,摸索疾病的规律,为确定诊断提供依据方面有着重要意义。问发病时间,往往可以判断目前疾病的。
性质是属表还是属里,是属实,还是属虚。问发病原因或诱因,常可推测致病的病因与疾病的性质,如寒热湿燥等。有传染病接触史,如白喉、麻诊、痢疾等。问清疾病的演变过程,可以了解邪正斗争的情况。对机体正气的盛衰、预后的良恶等情况作出初步的判断。问清疾病的诊察治疗过程,可为目前疾病诊断提供依据,为进一步提供线索,也是决定治疗的重要参考。
问既往史
既往史包括既往健康状况,曾患过何种主要疾病(不包括主诉中所陈述的疾病),其诊治的主要情况,现在是否痊愈,或留有何种后遗症,是否患过传染病。有无药物或其它过敏史。对小儿还应注意询问既往预防接种情况。既往的健康与患病情况常常与现患疾病有一定的联系,可作为诊断现有疾病的参考。

问个人生活史
生活史包括患者的生活习惯、经历、饮食嗜好、劳逸起居、工作情况等。
1.生活经历 出生地,居住地,经历地;地方病、传染病。
2.精神情志 性急易怒者,常致肝阳上亢。
3.饮食嗜好 烟酒、肥甘、辛辣、生冷,烟酒记录每日量及 持续时间,如吸烟20支/日,共20年。
4.生活起居
5.婚姻生育 早婚多育易致肾精亏损。
6.生长发育 小儿分娩 喂养 发育 早产儿
生活经历,应询问出生地、居住地及时间较长的生活地区,尤其是注意有地方病或传染病流行的地区。还应询问精神状况如何,是否受到过较大精神刺激。并问其生活习惯,饮食嗜好,有无烟酒等其它嗜好。妇女应询问月经及生育史。工作劳逸,应询问劳动性质、强度、作息时间是否正常等。
生活史中的生活经历、习惯、工作情况等社会因素对病人的疾病都可能有一定的影响,分析这些情况可为辨证论治提供一定的依据。饮食的嗜欲,常可导致脏气的偏胜偏衰。精神状态的变化,常常是引起某些情志病的原因。过劳易伤肾,久逸易伤脾,起居失常,多扰动于心而出现各自的疾病反应。
问家族病史
家族病史,是指患者直系亲属或者血缘关系较近的旁系亲属的患病情况,有否传染性疾病或遗传性疾病。许多传染病的发生与生活密切接触有关,如肺痨病等。有些遗传性疾病则与血缘关系密切,如杨梅性病等。或近血缘结婚,而出现的体质衰弱、精神迟呆症等。
问诊内容:
(1) 目前状况如何
(2) 有无传染病、遗传病、精神病、癫痫等。