常用的诊断思维方法

 类比法

 常用的思维方法，一种是类比法。就是两个比较，对已知和未知进行比较，比如说这个病人发高烧，出汗出得多，口很乾，脉搏又洪，有这些症状，我们很快一下就想到，是不是那个阳明经证，曾经讲过有一个四大。身大热，口大渇，脉洪大，汗大出。马上想到四大是阳明经证，是白虎汤证。这就是什麽？以这个已知的和未知的，我头脑裡面已经有了，阳明经证具有四大的特点，那麽这个病人现在又有了，这个四大的表现，一下就对上了。再比如说一个病人，弃衣而走，登高而歌，逾垣上屋，骂詈不避亲疏，打人毁物，这个表现，我们马上就想到，《素问·癫狂》裡面，有一段话讲的就是这样，你看这个病人到处跑，要打人，要杀人，高声乱叫，狂病。这是一种比较对应的方法。它这种对应的方法有什么问题呢？有什么特点？迅速、简捷、很快，刚出现了这个主要表现的时候，这几个主要症状一出现的时候，一下马上就诊断这是狂病。不要经过仔细琢磨，反复推敲，但是它存在的问题在什么地方？你必须对那个已知，头脑里面你要非常的熟悉。你读过《内经》这一段话，“逾垣上屋，打人毁物，骂詈不避亲疏，登高而歌，弃衣而走”，这一段话你很熟悉，你马上就想得到，你从来就没有听到过，那你半天可能也想不到这是一个狂病。是不是？从来没有学过《伤寒论》，他也没听到什么四大症状，阳明经证，阳明腑证这个概念，他怎么会诊断得出来这是阳明经证。因此要求对这个诊断的要点是要熟悉。

    归纳法

 第二种是归类的方法。归纳，这几个症状属于什么问题？这些问题可能属于什么问题？归纳。就是按照证素，或者疾病的类型进行归类。而认识疾病的本质。我们昨 天演示的那个疾病的诊断思路，基本上是一种归类的方法。按照证素。现在这个病人他有气短、乏力、神疲、脉弱，这些症状属于气虚。他又有腹胀、食少、便溏、腹部隐痛，这些是属于脾。所以这个病人属于脾气虚。按照证素，或者病证来说他属于什么问题。比如说特别对那些病情比较复杂的病人，这个病人有水肿，病的时间长了，很长，有畏冷肢凉，小便不利，畏冷肢凉，水肿，病的时间长，体质虚弱。或者还是面色白，脉虚等等这些症状。我们就考虑这个病人可能是什么问题？肾的阳虚，是不是？肾阳虚，水气内停。如果这个病人他有心悸、胸闷，还咯泡沫的痰，水肿现在肿得很厉害，嘴唇发紫了，心悸，怔忡，那你想到这些症状，已经到了心了，有心的可能性了。你把心悸，怔忡，嘴唇暗紫、胸闷，咯痰、泡沫痰等等，这是凌心射肺了。所以这种诊断的方法叫做归类法。就这些症状，可能说明什么问题，这些症状说明什么问题，我把这几个类型把它加拢来，就构成一个证名。所以我们讲是通过症状来诊断证素。有了证素就可以组合成证名。归类的方法，诊断思路上主要是这种。

    演绎法

 演绎法是什么意思呢？就是由表入里，由浅入深。层层剥笋子一样的。一层一层的往里面剥。一层层的来认识。比如说他受了外伤，汽车撞了，摩托车撞了，这个时候要考虑到伤科的问题。撞了以后，哎呀，这个手或者这个地方痛，痛得很厉害，红肿疼痛，功能障碍。手不能动了，动不得了。那你考虑可能是不是有骨折？什么问题。那么你再一仔细摸，哪个地方有骨折，有断了的这种声音，或者一照片，桡骨有断裂了。你诊断是桡骨骨折。那就是说从外伤到骨折，到桡骨骨折，这样一 步一步地往下认识。这就是演绎法。

    反证法

 反证法，否定法。我们前面讲否定性资料已经讲过，就是通过否定而达到诊断的目的。比如说，《伤寒论》61条讲：“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安 静，不呕，不渇，无表证，脉沉微，身无大热者，乾薑附子汤主之。”《伤寒论》是这么说的。他说这个病人，经过了发汗，又经过了攻下，应该说有邪气的话，经过发汗，表证应该可以去。如果是里实证，经过攻下，应该也去了。那么治了以后，仍然是烦躁不得眠，夜而安静，仍然烦躁，那么这个烦躁，为什么会出现呢？太阳可以出现烦躁，阳明也可以出现烦躁。少阳病也可以出现烦躁。热扰胸膈烦躁，热扰心神烦躁。到底是一个什么引起来的烦躁呢？他讲不呕，要举这个不呕例子是 什么意思？它不属于少阳病。不渇，阳明病一定会有口渴。它不属于阳明病。无表证，又没有恶寒发热，无表证，不属于太阳，那是说太阳病不是的，这个烦躁不属于太阳病，不属于阳明病，又不属于少阳病，并且脉沉微，不发热，那是什麽问题？很可能就是个少阴病虚阳浮越的表现。虚阳扰动的表现。或者是阴虚内热的表现，所以它说用乾薑附子汤。虚阳浮越，阳气浮动，乾薑附子汤。用乾薑，附子来进行治疗。再比如说一个小孩出疹子，出疹子到底是什么疹子？是麻疹还是风疹？虽然这两个病，它的诊断上都是疹子，都有一定传染性，但是麻疹和风疹他毕竟不是一种病，怎么区别？麻疹之前，它有流泪，鼻涕，打喷嚏这样的表现。眼泪汪汪，发烧很明显。而风疹的病人，他又一个耳后舋核肿大，耳后淋巴结肿大，那你给他摸一摸，这个病人，麻疹的病人，他这耳后淋巴结不肿大，原来又有流眼泪，流鼻涕这些症状，那你诊断说这是麻疹。他现在耳后淋巴结肿大，前两天没有流眼泪，打喷嚏这些症状，诊断是风疹。就是从否定达到诊断的目的。

    模煳判断法

 实际上我们中医很多方法，都是一种模煳诊断。迷迷煳煳，没有精确的定量。这几个字大约是什么问题，这样一种对若干模糊信息，进行模糊的综合评判，来求得一个近似值。这一个症状，说是阳明经证，不典型。说是一个阳明腑证，也不典型。看来好像有一点这样，有一点那样。有个寒热往来，只能是少阳病，这种模糊的印象，没有个准确，它也没有十足的把握。通过这种综合的一种评判方法，当然综合评判，也要根据中医理论来判断。常用的方法有这样一些。

还有一些其他的，比较用的少的，有一种预测法。预测法就是通过疾病的演变，卫分证以后，很可能就会出现气分证。气分证不解，还很可能就会出现营分证。原来是气分证，发热，口渴，脉数，脉洪数，现在皮肤上面出现了一点斑疹了。可能其他的问题还没有典型出现。什么舌绛，身热夜甚，心烦不得眠，可能其他症状还不典型，但是他已经出现皮肤上有斑疹了。那你要考虑这份额病到了营分了，这是预测法。

试探法。比如说，《伤寒论》裡面讲，病人大便秘，大便解不出来，到底是虚还是实呢？把握不大。你说他实，现在没有腹胀满硬痛。没有那些表现。不能够说他典型是个实。你说他虚嘛，又看不出体质虚弱，又没有表现虚的症状。到底是虚还是实呢？这个病人怎么办呢？张仲景就用小柴胡（承气）汤，稍用小柴胡（承气）汤，不要用得太重了。吃一次，试试看，或者量不要用大，如果吃了以后，他说“转矢气者燥结腑实”，如果是大便溏的，那属于虚，吃了这个小柴胡（承气）汤以后，打屁了。说明那里面是实，属于实证。如果吃了这个小柴胡（承气）汤，它本来就是虚，你这个小柴胡（承气）汤虽然和缓地攻，但是毕竟是攻，一攻了以后，大便稀的，说明这个病人不是实，属于虚。这就是一种试探的方法。

再就是经验再现，我曾经用过某种方法，诊好过这个病，这个病人，那我就按照原来上次诊好的，试试看，是不是？久痛入络，久病及肾，这都是经验，经验之谈。这病，这样治也治不好，那样治也治不好，给他久病入络来治治看，给他一点活血化瘀来治治看。或者我说，怪病多痰，按痰老治一下。实际上痰的根据也不多，什么样治都治不好了，我给你去一下痰。也说不定去痰就祛好了。这些东西它是根据古人的经验，痛可以入络，怪病多痰，久病及肾等等。这些都是经验再现法。

逐一追索法。那就是逐一的排除。这个病人来，心，心的症状不明显。肝，没有肝的表现。肾，也不像，就这样一个一个排除，阴阳气虚，既无气虚，又无阳虚，又无血虚，这样一种方法，就是逐一追索法。

诊断的思维线索

以主症为中心的思维线索

诊法阶段，以主症为中心收集资料。

诊断阶段，主症常可定病位，提示诊断方向。

全面分析以保证诊断正确

证的特征症少，要综合分析病情，全面认识病证本质。

特征性症常是诊断的关键

胸腔积液—悬饮。汗气臊臭—狐臭。咽喉假膜不易剥脱，咳如犬吠—白喉；阵发呛咳，咳后有鸡鸣样回声—百日咳。口中烂苹果味—消渴厥。阴虚火旺/虚阳浮越？下肢的不冷/冷、小便的短黄/清长。亡阴/亡阳—汗出身热/ 身冷，汗液黏稠/清稀，面色赤/白，四肢温/凉。外感新病—有汗/无汗；耳鸣—新/久、鸣声的强/弱、按之减轻/尤甚。