入 院 记 录

姓名：                       出生地：

性别：                       职业：

年龄：                       民族：

婚况：                      入院日期：  年    月    日   时

病史陈述者：                记录日期：  年    月    日   时

发病节气：                  可靠程度：

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。

现病史：按时间顺序，内容准确具体，有鉴别意义的阴性症状。内容：①起病情况；②主要症状、特点及演变情况；③伴随症状；④结合“十问”，目前情况；⑤诊治情况；⑥仍需治疗的其它疾病情况；⑦真实记录意外情况。

既往史：①既往健康状况；②疾病史，传染病、地方病、职业病史；③预防接种史、手术外伤史、输血史、药物（及食物）过敏史等。

个人史：①出生地及经历地区，注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月；②居住环境和条件；③生活及饮食习惯、烟酒嗜好程度，性格特点；④过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等；⑤其它重要个人史；⑥婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。

家族史：记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。

  体格检查

1．生命体征：体温（T）   脉博（P）   呼吸（R） 血压（BP）

2．一般状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象。

3．皮肤、黏膜：皮肤、黏膜。

4．全身浅表淋巴结：淋巴结。

5．头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口腔。

6．颈部：形、态、气管、甲状腺、颈脉。

7．胸部：胸廓、肺脏、心脏、血管。

8．腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。

9．直肠肛门：直肠、肛门。

10．外生殖器：外生殖器。

11．脊柱：脊柱。

12．四肢：四肢、指（趾）甲。

13．神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。

14．经络与输穴：经络、输穴、耳穴。

专科检查：根据专科需要记录专科特殊情况。

辅助检查：已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

诊断依据：汇集“四诊”资料，运用诊断思维方法，分析归纳中医辨病、辨证及鉴别诊断的依据；从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结出西医疾病诊断及鉴别诊断的依据。

初步诊断：中医诊断：疾病诊断（包括主要疾病和其它疾病）。

         证名诊断（包括相兼证）。

          西医诊断：包括主要疾病和其它疾病。

（如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应当书写在原诊断的左下方，并注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。）