案例一

陈××，男，45岁，反复口腔溃疡，伴双眼“虹膜睫状体炎”年余，询知患者病前嗜酒，经几家医院确诊为“白塞氏综合征”，曾用激素，维生素，结合中药治疗，疗效欠佳，刻诊：双目胀痛，口苦胁胀，视物不清，口腔黏膜及舌面有多处溃疡，上有白腐，阴囊有散在小溃疡，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辨证分析：

1．根据患者反复口腔溃疡、伴双眼虹膜睫状体炎、阴囊有散在小溃疡为主症，结合《金匮要略》所述之“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面乍赤、乍黑、乍白……”，可明确诊断为“狐惑病”。

2．根据案中所述发病病位主要发生肝经所循行和络属之上。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉。……循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹……布胁肋，循喉咙之后……连目系，……其支者，从目系下颊里，环唇内……”，可以根据经络辨证将病位定为在肝。

3．根据患者嗜酒，易致湿热内蕴，因此按病因辨证可考虑湿热之邪循经为患。无表证、虚证表现，按八纲辨证当属里证、实证。

4．结合舌质红，苔黄腻，脉滑数均为湿热内蕴之征象，可以明确断为湿热内蕴，循肝之经络为患。

5．确立证型，辨证结果当为肝经湿热证

案例二

周××，女，32岁，起病突然，近一个月来，不能入睡，彻夜失眠，每日如此，已连续一个月不能合眼入睡，曾在附近医院服用过多种安眠药物及朱砂、酸枣仁面多剂，毫无效果。就诊时情况：欲哭外貌，两眼含泪，彻夜失眠，根本不能入睡，头晕目眩，心跳心慌，食欲减退，大小便尚调，发病以来常有悲伤欲哭感，月经既往尚调，此次已过期二十余日，舌淡润苔薄白，脉沉细无力。

辨证分析：

1．根据患者以“彻夜失眠，根本不能入睡”为主症，当诊断为“不寐”。

2．根据中医理论，“肝藏魂”、“肝藏血，下注胞宫调节月经”，患者失眠并有月经后期，病位当定位在肝。

3．根据患者无外感病史及恶寒发热等表证，当定性为内伤杂病，患者为中年女性，既往无虚衰病史，起病突然，可明确为实证，结合月经延迟，既往无月经失调史，当考虑气郁所致，因此可定性为肝气郁滞，属里实证。

4．根据欲哭外貌，两眼含泪，发病以来常有悲伤欲哭，脉沉细无力，舌淡苔白，按中医理论肺在志为悲，在声为哭，提示肝病之外，还有肺病，患者病前无肺病体征，喜悲欲哭系发生于失眠之后，因此第四步可明确系肝病及肺(木侮金)，导致肺气不足。

5．确立证型：肝气郁滞，肺气亏虚证

案例三

张××，男，48岁，技术员，2008年2月16日诊。素有咳嗽吐痰之疾，此次病起于“感冒”，曾服中药3剂，表证已解，现仍胸闷咳嗽，痰多色白而粘，偶有气喘痰鸣，不欲饮食，大便略稀，小便尚可，形体肥胖，舌质淡红，舌体胖嫩，苔白腻，脉濡缓。

分析：本病辨证为寒痰阻肺证。痰饮内阻，故咳嗽痰多色白；痰阻气道，则胸闷，气喘痰鸣；纳差便溏是脾虚之象；苔腻、脉濡缓是痰湿可知。治宜燥湿化痰，佐以健脾，方用导痰汤加味：炒白术10克、法夏10克、陈皮6克、南星6克、枳实10克、炒莱菔子10克、茯苓12克、甘草3克，先后共服12剂，病情方得平息。

按语：痰、饮、水、湿是人体水液代谢失常的病理产物。四者相对而言：水，液态质清，流动性大，多流积于低下松弛部位，症见浮肿、腹水等；湿，类似汽态，弥漫全身，一般无明显的异形异物，而主 要是感觉沉重胀闷等；饮，比水浊而比痰稀，流动性不大，常停聚于胸、腹、胃等管腔之中，可表现为呕或咳吐清稀痰涎，局部积液（如心包积液、胸腔积液）等；痰，质粘稠而呈半凝固状态，流动性小，常见吐痰多，喉中痰鸣，以及可触及的圆滑包块等异物。四者 的相互关系可概括为：水为湿之聚，湿为水之散，积水成饮，饮凝成痰。由于肺主敷布津液，通调水道，脾主运化水湿，肾能蒸化水液，故上述病理产物的形成，主要是肺、脾、肾等脏气化功能发生障碍，影响了津液的正常敷布与排泄，以致水湿停积，凝聚而成痰饮。

痰为有形之邪，常随气升降，而肺为主气之枢，故痰饮为患，以病位在肺尤为多见。脾为胃行其津液运化水湿，若脾失健运， 则可致水湿内停，进而可凝聚为痰饮。痰饮之形成与脾的运化功能关系极为密切，所以前人有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的说法。临床上健脾燥湿，解决生痰之源的问题，对于痰饮阻肺的治疗有重要意义。

还应指出，“痰”的概念有广义和狭义之分，狭义的痰仅指咳嗽咯出之痰；广义的痰是泛指停于体内脏腑、经络等处，而表现有各种属于“痰”的病状的证候。如痰浊阻肺，则咳痰质稠量多，胸闷，苔腻；痰浊阻心，可见胸闷、心悸、心痛；痰蒙心神，则见神志错乱，甚则癫狂、昏迷；痰浊阻络，可见四肢麻木，半身不遂；痰浊积聚经络肌肉筋骨，则见瘿瘤、瘰疬、痰核、流注、石疽等；痰凝咽喉，则咽中如梅核梗阻；痰凝胞宫，则为经闭，不孕；痰蒙清窍，可见头痛、眩晕瞀冒。正因为痰浊为病相当广泛，故古人有“百病多因痰作祟”的说法。辨识痰证的要点是：素日咳吐痰涎较多，或喉中痰鸣，常兼有肢体沉重、恶心纳呆等脾虚湿困之症，脉滑，苦腻，多见于肥胖少动之体。

案例四

陶××，男，39岁，农民，2005年11月6日诊。七年前曾患“癫”疾两月余。近因情绪紧张，今晨起诉头晕，并呕吐痰涎宿食一次，未进早餐而复睡，家人未介意，均外出劳动，中午回家方知患者已神糊不清，急请求治。诊时患者平卧于床，目闭口张，神志昏迷，呼吸微弱，喉中痰鸣，口内有白色痰涎，瞳孔对光反射消失，四肢厥冷，脉搏沉迟弦滑。

分析：患者素患“癫”疾，此次发作仍以神志昏迷为主症，病位在心神；患者神昏，喉中痰鸣，口内有白色痰涎，脉沉迟弦滑，病性为寒痰，辨证当属痰蒙心神证。此病为痰厥。急以毫针刺人中、合谷二穴，大幅度捻转，病人不见反应。思其主要矛盾既然为痰迷心窍，故需设法以祛其痰，因而以右手抱扶病人头部，将左手食指伸入病人口中，先用手指抠出口中痰涎，进而以指尖刺探咽喉，引出呕吐动作，呕出痰涎约一盅，方听得病人有呻吟之声，复以针刺人中、合谷而得神志渐清，自诉胸闷头晕。处以导痰汤3剂，以利继续法痰顺气。3 日后巡视，病情已愈。

按语：痰蒙心神证，常见于昏迷、癫、痫、狂等病证中，以神志错乱或昏迷、吐痰、苔腻、脉滑为基本症状。而痰的性质主要又有寒痰与热痰之分，后者临床则称为痰火（或痰热）扰神，常见于狂证（如狂躁型精神病）和温热病中，治宜清心降火，涤痰开窍，可选用涤痰汤或礞石滚痰丸加减。癫证（如抑郁型精神病）、痫证（癫痫病）等则多属寒痰所致，治宜顺气导痰开窍，可用导痰汤加减。本例即属气机郁滞，引动痰浊蒙闭心神之病，由于病势危急，急以简易方法引痰，痰去则神清，可见对于此类病证，求本治痰，确是古人长期医疗经验的总结.