概述

 问现在症状，询问病人就诊时所感到的痛苦、不适及其他有关情况。

 症状是疾病的反映，是临床辨证的主要根据。通过问诊掌握患者的现在症状，可以了解疾病目前的主要矛盾，并围绕主要矛盾进行辨证，从而揭示疾病的本质，对疾病作出确切的判断。

 问现在症状的方法： 抓住主诉问深问透。

（1）先问主症部位，性质，程度，诱因。

（2）继问主症伴随症状  如咳嗽伴吐痰清稀量多色白。

（3）再问全身其他情况  食欲、睡眠、大小便、精神等。

 因此，问现在症状是问诊中重要的一环。为求问得全面准确，无遗漏，一般是以张景岳“十问歌”为顺序。 

‍ 张景岳 “十问篇”——陈修园“十问歌”即是：

     一问寒热二问汗  三问头身四问便  五问饮食六胸腹  

     七聋八渴俱当便  九问旧病十问因  再兼服药参机变  

     妇女尤必问经期  迟速闭崩皆可见  再兼片语告儿科  

     天花麻疹全占验（七问耳目八问渴  九问睡眠十问痛）

问寒热

1. 含义：

2. 机制：

①感邪的性质：

寒为阴邪，其性清冷，寒邪为病，多见怕冷，恶寒

热为阳邪，其性炎热，热邪为病，多见怕热，恶热

②机体的阴阳盛衰：

阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热

3.意义：

了解感邪的性质，机体的阴阳盛衰。

4. 类型：恶寒发热  但寒不热  但热不寒  寒热往来

（一） 恶寒发热

（1）含义：恶寒发热同时出现，多见于外感病表证阶段。

（2）机制：外邪遏表，卫阳失煦—恶寒 。卫阳被遏，邪正相争，肤表郁闭—发热

（3）意义：外感表证初期

（4）分类：

 ① 感邪性质

恶寒重发热轻——风寒表证

恶寒轻发热重——风热表证

发热轻而恶风——伤风表证 

 ② 邪正盛衰 

邪正俱盛——寒热俱重

邪轻正衰——寒热俱轻

邪盛正衰——寒重俱轻

（二）但寒不热

（1）含义：病人只觉怕冷而不觉发热。

（2）机制：

（3）分类：

突感恶寒,肢厥,腹痛,呕泻—里实寒证 

常感畏寒,得温可缓,兼舌谈脉虚—里虚寒证

（三）但热不寒

（1）含义：病人只感发热，不觉怕冷———阳盛阴虚之里热证。

（2）分类：分为壮热、潮热（日晡潮热、湿温潮热、阴虚潮热）、低热。

 ① 壮热  

特点：热势壮盛，高烧持续不退（T>=39°C）,见于里热证的极期阶段。

机制：感受外邪，正盛邪实，阳盛于内，蒸达于外。

意义：里实热证（外感温热病，气分证阶段）

 ② 潮热

特点：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时而热更盛者。

分类：日晡潮热、湿温潮热、阴虚潮热。

日晡潮热

特点: 热势较高，晡时更盛（下午3-5时），兼腹满硬痛，大便秘结。

机制：邪热入里与燥热内结。

意义：胃肠燥热内结证(阳明腑实证)。

湿温潮热

特点: 身热不扬，午后热盛。

机制：外感湿热，湿遏热伏，郁蒸于内——身热不扬。 

      外感湿热，午后阳衰，阴长遏甚——午后热盛。

意义：湿温病  

阴虚潮热

特点: “骨蒸发热”：久热不退，气血不荣，形体消瘦，热似骨髓蒸发而出者。

 ③ 低热 

特点：长期低热，仅自感觉。

分类：

阴虚潮热

气虚发热:长期低热，烦劳则甚——脾虚气陷，清阳不升，郁遏发热。

气郁发热:情志不畅，气郁发热——肝气郁结。

（四）寒热往来

（1）含义：恶寒与发热交替发作，是邪正相争，互为进退的病理表现。

（2）分类：

 ①发无定时

特点：寒热往来，发无定时，发作多次。

机制：邪正相争于半表半。

意义：半表半里证（少阳证）。

 ②发有定时

特点：寒战高热交替而作，发有定时。

机制：外感疟疾，交争于半表半里。

意义：疟疾病

问汗

1.汗的生成与调节

①汗是体内阴津转化而来，阳气蒸化津液，从腠理达于体表而成。

②阳加于阴谓之汗。

2.汗的生理与病理

生理：

阳气充足，津液充沛，腠理固密——无汗。

衣被过厚,体劳过甚,过食辛辣,精神紧张，阳盛化津—— 有汗。

病理： 

（一）有汗无汗

（二）特殊汗出

（1）自汗

特点：经常汗出，动则更甚。

机理：阳气亏虚,卫外不固——汗液自出，

      动则耗气,卫表更虚——汗出动则更甚。

意义：阳气亏虚。

（2）盗汗

特点：睡则汗出，醒则汗自止。

机理：阴虚内热，虚热内蒸。

意义：阴虚证。

（3）绝汗

特点：病危之时，大汗不止，导致亡阳亡阴，又称脱汗。

（4）战汗

含义：病势沉重时，先见全身战栗抖动而后汗出。

机制：

意义：是疾病发展的转折点。

（三）局部出汗

（1）头汗：但头汗出。

 表现为上焦热盛/中焦湿热、湿郁热蒸、逼津上越、虚阳上越、津随阳泄。

（2）半身汗出：无汗的半身是病变的部位。“汗出偏沮，使人偏枯”。

中风偏瘫、截瘫——风痰、瘀痰、风湿阻滞经络，营卫不得周流，气血失于和利。

（3）手足心汗: 

   （4）心胸汗：多见于虚证。 

 心脾两虚:心悸失眠,食少神疲。

 心肾不交:心悸心烦,失眠,腰膝酸软。

（5）阴汗：多因下焦湿热郁蒸所致。

问疼痛

（一）机制：

不通则痛：因实致病，实邪内阻，气血不畅（实证）。   

不荣则痛：精气亏虚，脏腑失养，组织失荣（虚证）。

（二）鉴别：

实证：痛势较剧，持续疼痛，痛而拒按，新病多见。    

虚证：痛势较缓，时痛时止，痛而喜按，久病多见。

（三）要点

询问时应询问疼痛的部位、性质、程度、时间。

（四）性质

（五）部位:

头痛：

   ① 经络定位: 

头痛连项——太阳经；

两侧头痛——少阳经；

前额头痛连眉——阳明经；

巓顶头痛——厥阴经。

② 头痛原因： 

外感：风寒、风热、风湿、风燥。

内伤：气血亏虚、瘀阻脑络、肾精亏虚、肝阳上亢。

胸痛：

痛如针刺——胸痹（冠心病、心绞痛）；

胸痛兼咳唾脓痰——肺痈；

胸闷而痞满——痰饮；

胸痛兼喘促痰黄——肺热壅盛。

胁痛：

胀痛兼烦燥太息——肝郁气滞；

胀痛兼黄疸——肝胆湿热；

灼痛兼面红耳赤——肝胆火盛；

掣痛兼咳唾——饮停胸胁。

脘痛：

实证：寒邪犯胃/胃火炽盛/食滞胃脘/肝气犯胃 

虚证：胃阳虚/胃阴不足（饥不欲食）一般进食痛剧多实，痛缓多虚。

腹痛：

大腹隐痛——脾胃虚寒；

小腹胀痛——膀胱气滞；

少腹冷痛——寒滞肝脉；

脐腹隐痛——虫积肠道。

背痛：

脊背痛难动——内伤督脉（寒湿痹症）；

背痛连项——风寒入侵（颈锥骨质增生）；

肩背胀痛——风湿入侵（肩周炎）。

腰痛：

冷痛沉痛——风寒湿痹阻；

刺痛拒按，不能转侧——淤血阻络；

绵绵作痛，腰疼无力——肾精亏损；

腰痛连腹——带脉损伤。

肢痛：

游走性痛——行痹（风邪）；

疼痛重着——着痹（湿邪）；

疼痛剧烈——痛痹（寒邪）；

红肿热痛——热痹（风湿热）。

周身痛：

脉浮——外感风寒；

久病卧床——气血不畅，气血亏虚失养。

问头身胸腹不适

（一）头晕

含义：自觉头脑晕眩，甚则自身或景物旋转,站立不稳。

类型：实证：肝火上炎 痰浊内阻 瘀阻脑络。

      虚证：气血亏虚 肝阳上亢。

（二）胸闷：

含义：胸部有痞塞满闷之感。

病因：心阳不振(胸闷心悸气短)；心脉瘀阻（刺痛如绞）；痰湿阻肺（胸闷痰多）。

（三）心悸：

含义：自觉心慌心跳，悸动不安，甚则不能自主。

病因：惊悸、怔忡、惊骇、血虚、阴虚、阳虚、心痹、水气凌心。

（四）胁胀：

含义：指病人自觉腋下至游离肋间胀满不舒的症状。

病因： 肝气郁结；肝胆湿热；少阳病。 

（五）脘痞：

含义：指病人自觉胃脘部胀闷不舒的症状。

病因：食滞胃脘；脾胃虚弱 。

（六）腹胀：

含义：指病人自觉腹部胀满痞塞不舒的症状。

病因：脾胃虚弱、饮食积滞、实热内结（腹满便秘）、气血水结于腹部（肝硬化腹水）。

（七）身重：

含义：病人自觉身体沉重、酸困之感。

病因：风水犯肺、水泛肌肤、脾虚湿困。

（八）麻木：

含义：病人自觉肌肤感觉减退甚至消失的症状。

病因：气血亏虚、肝风内动、痰瘀阻络。

问耳

1. 耳鸣：

耳内呜响，如闻蝉鸣或潮声

突发、声大、按之不减——实证（肝胆火盛）

渐发、声小、按之减轻——虚证（肾精亏虚）

2. 耳聋：

不同程度的听力减退甚至丧失。

实证——（新病）肝胆火逆上壅、湿热蒙、蔽清窍（易治）

虚证——（久病）肾精亏虚（难治）

3. 重听： 

听力减退 听音不清 声音重复。

实证——（骤发）痰浊蒙窍 风袭耳窍

虚证——（渐发）肾精亏虚。

问目

1. 目痒：

眼睑、眦内、目珠有痒感，重者极痒难忍。

实证——肝经风火上扰（目痒甚）

虚证——肝血亏虚（目微痒）

2. 目痛：

实证——肝火上炎、风热上扰；

虚证——阴虚火旺。

3. 目眩：

视物旋转动荡，如蚊蝇飞舞

实证——风火上扰、痰浊蒙窍；

虚证——肝肾亏虚。

4. 目昏 雀目 歧视：

问睡眠 

中医睡眠生理：

① 睡眠是适应自然，维持体内阴阳平衡的一种生理活动；

② 人的睡眠觉醒决定于一日之内阴阳盛衰的变化；

③ 阴阳盛衰与卫气一日之内循行规律有关；

④ 人之寐寤皆有先兆“哈欠”引阳入阴，“目张”引阳出阴。

（一）失眠：

阳不入阴，神不守舍，又称“不寐”、“不眠”。

指经常不易入睡、睡而易醒、甚则彻夜不眠。

虚证：营血亏虚、血不养心，心肾不交、 阴虚火旺。

实证：痰热扰神，食滞内停（胃不和则卧不安）。

（二）嗜睡：

睡意很浓，经常不由自主地入睡。

阳虚阴盛——痰湿困脾，脾气虚弱，心阳虚衰。