四诊所收集的各种病情资料,为辨证辨病作准备,是认识病证的初级阶段。由于病情资料是识别病证的原始依据,故为了使辨识病证准确而可靠,对病情资料的综合处理应注意做到如下四个方面。
一、判断病情资料的完整和系统性
二、评价病情资料的准确和客观性
三、辨别病情资料的主次
四、分析病情资料的属性
判断病情资料的完整和系统性
患者的临床症状和体征有表有里,有全身亦有局部,有单一亦有复合;其临床表现多种多样,涉及各个方面,因此病情资料应力求完整而系统。忽视病情资料的完整性,其遗漏或过于简单,往往导致漏诊、误诊;忽视病情资料的系统性,其杂乱无章、主次不明,则往往难以下结论。故在收集临床资料时,要求从四诊合参的原则出发,因临证时不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断,不能片面强调或夸大某种诊法的作用,而必须对患者进行全面而系统的调查,发挥医者的主导作用,将诸种诊法综合运用,多层次、多角度、多方面收集病情资料。如问诊时,按"十问"的顺序进行,以免遗漏;对妇女尤必详问其经、带、胎、产史,对小儿要详审其发育史等。
病情资料的完整和系统性,还反映在人与自然、社会的关系等方面,故应包括四时气候、地域水土、生活环境、职业性质、工作条件、生活习惯、性格好恶、精神情志、体质强弱等。诚如《素问·疏五过论》、《素问·征四失论》所告诫的医生不注意对病人作全面的了解、尤其是病人的社会生活和心理状态等而造成的失误。因此,在病情资料中不仅要有症状和体征,还要发掘疾病深层次的社会、心理因素。故按整体观察全身;以及做到察形与神、察机体与环境等的统一。
评价病情资料的准确和客观性
临床表现多错综复杂,有些病情资料不够准确和客观,从而影响诊断。为了使病情资料真实可靠,必须准确地运用每一种诊法,那种"按寸不及尺,握手不及足"的不认真态度即早已于张仲景《伤寒论·序》中所批评;同进应防止主观性和片面性,避免先入为主、主观臆测或暗示的方法,如问诊时不应只"问其所需"或"录其所需",否则不仅影响病情资料的的完整性,也影响了病情资料的客观性。对有诊断或鉴别诊断意义的病情资料之或有或无,或轻或重,应当明确并予以分级量化;有某些症状如"少气"、"气短"等不能含混其词,似是而非。因此,必须采取实事求是的态度,对病情资料进行反复调查和动态观察,以及借用一些客观检查手段(包括现代医学的各种实验室检查、仪器探测等),以证实病情资料的可靠性。
评价病情资料的准确和客观与否,还要看病人是否如实地、准确地反映病情。
辨别病情资料的主次
主症,多是病人主诉最明显、最痛苦的不适,是就诊的主要原因。任何病证都有其主要症状,是辨病辨证的主要依据。所以在诊法过程中,应及早确定主症并围绕它进行收集资料,避免漫无边际、毫无目的地罗列症状;有了主症的病情资料,才能系统条理、重点突出、主次分明。对于主症,尤应注意辨别其发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等;以头痛主症为例,就其部位而言应辨明头痛边项、两侧头痛、前额部还是巅顶部疼痛等,就其性质而言应辨明头痛是刺痛、胀痛、隐痛抑或重痛等。
在疾病过程中,主症可能是一个,也可能是几个,应视具体病情选择。
分析病情资料的属性
对病情资料属性的分析,是要求对病人出现的症状,包括病人的自觉症状、体征以及化验、仪器等检查的异常结果进行判断,为辨别病证提供依据。
一、病情资料属性的分类
对病情资料属性的划分,是根据它们在辨病辨证中的作用、意义和性质而确定的。对于病证而言,病情资料可划分为必要性资料、充要性资料、偶见性资料和否定性资料。其中,必要性资料和充要性资料是诊断病证的主要依据;偶见性资料提示诊断的可能性,但难以确定诊断;否定性资料则能为鉴别诊断提供依据。因此,在病情资料中,不仅要有揭示病证的阳性症状或体征,而且要有鉴别病证的阴性症状或体征。
二、病情资料属性的变化
必要性资料
指这种资料是疾病或证候必然见到的,缺少了就不能诊断为这种病证。所谓必要性资料有两种情况,一种 是病证的主症,在诊断该病证时必不可少,但不是充要依据,因为它还可以见于其它病证。如咳嗽是咳嗽病的主症,它为咳嗽病的必要性资料,无它则不能诊断为咳嗽病;但是也不能凭咳嗽就只诊断为咳嗽病,因为咳嗽还可见于哮喘病中。又如热郁胸膈证必见烦躁,没有烦躁就不能诊断该证;但烦躁还可见于其它证候之中。另一种是病证的特异性症状,仅为该病证所特有;如口吐涎沫,并发出羊叫声为痫病所特有。
充要性资料
这种资料仅见于该种疾病或证候,而不见于其它病证,但该种病证并不一定都见到这种症状。因此,只要出现这种资料,即可诊断为该种病证;若没有这种资料,也不能除外该病证的可能性。如大便排出蛔虫,只见于蛔虫病,而不见于其它疾病,故只要见到便蛔 就不能排除蛔虫的可能性。又如只要见盗汗便可诊断为阴虚证,但是没有盗汗也不能排除阴虚证的可能,因为还可凭骨蒸潮热、五心烦热、舌红少苔、脉象细数等诊断为阴虚证。
偶见性资料
是指这些资料在病证中的出现率较少,或可出现,或可不出现,随个体差异而定。一般认为,偶见性资料对于诊断价值不大。如伤寒论96条载:"伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。"可见诊断少阳病小柴胡汤证的主要病情资料为"往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕",而自"或胸中烦而不呕"以下,皆为或然见症,为偶见性资料。但是,有些偶见性资料可提示病证的转化,则不可忽视;如胃脘痛,若有便血则提示有胃络损伤;又如经常干咳少痰,偶见痰中带血,则应疑有肺癌之可能。
否定性资料
是指某一病证在任何情况下都不可能出现的症状。如果出现,就可否定该种病证;因此,否定性资料对于病证的鉴别诊断有一定的意义。若能把握住相关病证和各自否定性资料,则往往使诊断变得果断迅速。如子肿病只见于妊娠期妇女,如果浮肿病人不是妊娠妇女,则可否定子肿病;又如肝风内动证有肝阳化风、热极生风、血虚生风和阴虚动风等,若患者"动风"时并无高热症状,则可否定热极生风的可能。

