病历

 是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

病历书写

通过诊法、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录行为。

病历书写的基本要求

（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

（3）使用中文和医学术语。中医术语标准、规范。

（4）中医和西医诊断，中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应辨证论治。

（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

（7）对按规定签署同意书—本人/法定代理人/近亲属/关系人/被授权的负责人签字。保护性医疗措施通知—近亲属/法定代理人或者关系人签同意书，并及时记录。

（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。修改和签名一律用红墨水笔。修改过多（每页5处以上）应及时重抄。

（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。因抢救而未及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后，可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入后72小时内完成。

门（急）诊病历书写要求及内容 

 1.门急诊病历首页内容当包括患者姓名，性别，出生年月，民族，婚姻状况，职业，工作单位，主旨，药物过敏史等项目。

 2.病历记录内容

 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历纪录。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，现病史，既往史，阳性体征，必要的阴性体征和辅助助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容当包括就诊时间，科别，主诉，病史，必要的体格检查和辅助检查结果，诊断，治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

 3.门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。

 4.抢救危重患者时，应当书写抢救纪录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容

 1.住院病历内容

 住院病历内容住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

 2.住院志

 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。住院志的书写形式分为入院记录，再次或多次入院纪录，24小时内入出院纪录，24小时内入院死亡纪录。入院纪录，再次或多次入院纪录应当于患者出院24小时内完成。

 3.入院记录的要求与内容

 患者一般情况内容包括姓名，性别，年龄，民族，婚姻状况，出生地，职业，入院日起，记录日期，病史陈述者。

 主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

 现病史是指本次疾病的发生，演变，诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠，饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以纪录。

 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况，疾病史，传染史，预防接种史，手术外伤史，输血史，药物过敏史等。

 个人史，婚姻史，女性患者的月经史，家族史

 体格检查应按系统循序进行书写。内容包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓，肺部、心脏、血管），腹部（干、皮等），直肠、肛门，外生殖器、脊柱，四肢，神经系统等。

 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

 辅助检查指入院前所做得与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如需在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

 初步诊断是指经医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

 书写入院记录的医师签名。

 4.病程记录

 内容：记录患者的病情变化及证候变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

 分类：首次病程记录；日常病程记录；上级医师查房记录；疑难病例讨论记录；交（接）班记录；转科记录；阶段小结；抢救记录；会诊记录（含会诊意见）；术前小结；术前讨论记录；麻醉记录；手术记录；手术护理记录；术后首次病程记录；手术同意书；特殊检查、特殊治疗同意书。

 5.出院记录

出院记录是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考。

入院、出院日期，住院天数。

入院时病情摘要及入院诊断。住院期间的病情变化及诊疗经过。

出院时情况，包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等。

出院诊断。

出院医嘱：包括注意事项和建议，带回药物名称、数量、剂量、用法。

出院记录在出院后24小时内完成；写在门诊病历上的住院经过亦可参考以上要求，但需更加简明扼要，并记录各种主要号码，如住院号、CT、MRI、X线号等。

6.死亡记录

7．死亡病例讨论记录

8．医嘱

9．辅助检查报告单

10．体温单

11．护理记录

中医病历书写的重点内容

（一）主诉的确定与正确书写

含义：病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。

意义：提示病情的轻重缓急及救治原则；确定询、查的主次和秩序；确定病种、辨病位/病性的主要依据；决定现病史与既往史书写的内容。

书写要求：只能是症状或体征，不用病名、证名；主要者 1～3个；时间清楚；主症特征清楚；是精炼的医学术语。

（二）现病史与既往史的划分

以主诉所定病症及其所记时间为准—之内者属现病史；以外的其它病属既往史。

（三）现病史的书写要求

系统、完整、准确、详实

1．发病

2．病情演变

3．检查、诊断和治疗

4．现在症状

（四）病历中“诊断”的内容

1．要用中医的病名、证名，不能以西医病名、综合征等代替。

2．病名与证名分别诊断。血虚眩晕、风寒肺咳、肾虚腰痛、湿热痢疾。

3．可多病名。现几病，应重要、急性、本科在先。感冒、肩痹、内痔、闭经。

4．病种难定时，可“××(症)待查”、“暑瘟待删”、“疫毒痢？”等，诊断明则及时纠正。

5．综合为1完整名称。肝瘀气滞证，脾虚湿困证，脾肾阳虚证、水气凌心证。不能每病1证。必有病性，一般应有病位。不能写成病机分析，“肝郁血瘀，气血不利，不通则痛”。