心血管系统包括心脏、动脉、微循环和静脉，是维持血液循环、血液和组织间物质交换及传递体液信息的结构基础。因此，心脏、血管发生病变将对全身各系统、器官或组织造成严重影响，是严重威胁人类健康与生命的一组疾病。在许多国家和地区，其死亡率高居总死亡率之首。在我国大部分地区，其死亡率已上升至第一位。心血管疾病种类繁多，本章仅涉及其中常见而重要的疾病。

第一节 动脉粥样硬化

动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)主要累及大、中型动脉，病变特征为血中脂质沉积在动脉内膜，导致内膜灶性纤维性增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样物质，从而使动脉壁变硬、管腔狭窄。临床上常有心、脑等重要脏器缺血引起的症状。

动脉硬化(arteriosclerosis)泛指动脉壁增厚、硬化并失去弹性的一类疾病，包括以下三种类型：①动脉粥样硬化；②细动脉硬化(arterioloselemsis)；③动脉中层钙化(medial calcification)。动脉中层钙化主要累及老年人下肢动脉，特别是中型动脉中膜变性、坏死、钙化，有时与动脉粥样硬化同时存在。

动脉粥样硬化多见于中老年人，但以40～49岁发展较快，因此不应仅视为老年病，目前在我国呈上升趋势，尸检中动脉粥样硬化的检出率北方高于南方。

一、病因和发病机制

(一)危险因素

动脉粥样硬化的确切病因尚未清楚，目前认为重要的危险因素有以下几种。

1. 高脂血症（hyperlipidemia） 血脂升高和凡能引起血脂升高的疾病均易导致和促进动脉粥样硬化的发生和发展。动脉粥样硬化病变中的脂质成分主要是胆固醇，其次是甘油三酯。血浆中的脂质以脂蛋白形式存在，其中低密度脂蛋白(LDL)与动脉粥样硬化和冠心病(coronaryheart disease，CHD)的发生极为密切，特别是LDL亚型中的小颗粒致密低密度脂蛋白(sLDL)的水平被认为是判断CHD的最佳指标。

不同脂蛋白在动脉粥样硬化发病过程中的不同作用与其载脂蛋白(apoliprotein，apo)不同有关：apoB-48、apoB-100分别是乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、LDL的主要载脂蛋白，它们的升高可促使LDL在血管壁滞留，促进动脉粥样硬化的发生。apoA-Ⅰ是高密度脂蛋白(HDL)的载脂蛋白，HDL通过apoA-Ⅰ激活胆固醇卵磷脂酰基转移酶(LCAT)，可将外周胆固醇转运入肝进行降解和排泄，故是抗动脉粥样硬化的重要因子。LDL、apoB异常升高与HDL、apoA-Ⅰ的降低同时存在，形成高危险性的血脂综合征，称为动脉粥样硬化性脂蛋白表型，对动脉粥样硬化的发生发展有极为重要的意义。此外，脂蛋白(α)[1ipoprotein(α)，LP(α)]在血浆中浓度升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关，在尸检材料中也证实动脉粥样硬化病灶中有LP(α)沉积，因此，LP(α)的升高是动脉粥样硬化病因中的一个遗传性危险因子。

2. 高血压(hypertension)  高血压病患者动脉粥样硬化发病较早且病变较重，其发病率比血压正常者高4倍，其机制可能是高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击力的增高，因而动脉粥样硬化病灶分布有一定规律性，多分布于大动脉分支、血管分叉口、弯曲部及挤压处等血流动力学易发生变化的部位。血管内增高的压力，一方面可使内皮细胞损伤，通透性增高，脂蛋白易于进入内膜；另一方面可使血管中膜致密化，使LDL移出受阻，故而沉积于内膜。

3. 吸烟  吸烟可导致血管内皮细胞损伤和血内一氧化碳浓度升高，一氧化碳刺激内皮细胞释放生长因子，诱导中膜平滑肌细胞(smooth muscle cell，SMC)向内膜移行增生。吸烟亦可使血液黏滞度增高，特别是冠心病患者吸烟易引起猝死和心律不齐，因而被认为是独立的心肌梗死危险因素。

4．糖尿病和高胰岛素血症  糖尿病患者血中甘油三酯及VLDL水平明显升高，而HDL水平降低；高血糖易产生sLDL并被氧化，有利于LDL促进血液单核细胞迁入内膜及转变成泡沫细胞。血中胰岛素水平升高，可促进平滑肌细胞增生和降低血中HDL的水平，从而加快了动脉粥样硬化的发病。

5. 其他危险因素

(1)内分泌因素：①雌激素可降低血胆固醇水平，故生育期妇女较同龄男性发病率低。绝经期后，两性间的这种差异消失，可能与雌激素影响有关；②甲状腺素可降低血胆固醇和LDL水平，因此甲状腺功能不足可促进本病的发生。

(2)遗传因素：近年来冠心病的家族性聚集现象越来越受到重视，现已确定约200种基因对脂质代谢有影响，其中直接参与的载脂蛋白、酶和受体的基因多数已被证实和定位，这些基因及其产物的变化和饮食因素的相互作用是高脂血症的重要原因。

(3)年龄：流行病学表明动脉粥样硬化的检出率和病变程度均随年龄增加而增加。这与动脉壁的年龄增龄性变化有关。

与动脉粥样硬化有关的次要因素是缺乏有规律的体育锻炼、肥胖、精神压力太大、糖类摄入过多、口服避孕药、高尿酸血症等。

(二)发病机制

动脉粥样硬化的确切的发病机制尚未完全清楚，有关学说颇多，现将有关机制归纳如下。

1. 脂源性学说  动脉粥样硬化病灶中有大量的脂类物质沉积，因而血脂升高是动脉粥样硬化病变形成的物质基础。LDL除直接引起内皮细胞功能障碍和通透性增高外，还可在内皮细胞及单核细胞产生的氧自由基作用下形成氧化修饰低密度脂蛋白ox-LDL。后者对单核细胞有趋化作用，并与单核巨噬细胞的清道夫受体结合使之形成泡沫细胞。ox-LDL对血管内皮细胞、平滑肌细胞及泡沫细胞有较强的毒性作用。这种毒性作用可使泡沫细胞崩解、坏死，并与沉积的脂质混合形成粥样物质。

2．炎症学说  血管壁的慢性炎症反应是动脉粥样硬化发生发展过程中的核心因素，不仅参与动脉粥样硬化病变的形成过程，而且引发斑块破裂、血栓等并发症。新近研究发现c-反应蛋白（CRP）在动脉粥样硬化发生中产生重要作用，其能刺激内皮细胞表达粘连因子；刺激巨噬细胞吞噬LDL；抑制内皮细胞产生一氧化氮；增加内皮细胞产生血浆酶原激活剂抑制剂（PAI-1）；激活血管紧张素-1受体促进血管平滑肌增殖等。

3．损伤应答学说  机械性、生物性、化学性等多种危险因素引起的内皮细胞反复损伤，是动脉粥样硬化发生的始动环节。内皮细胞的损伤易使脂质在内膜沉积，使单核细胞、血小板黏附增加，并产生多种生长因子促进平滑肌细胞增生及分泌基质，形成纤维斑块。

4．平滑肌致突变学说  中膜平滑肌细胞增生、移行至内膜是动脉粥样硬化病变进展的主要环节。脂质的直接刺激，附着于内皮的血小板、单核细胞、内皮细胞及平滑肌细胞本身产生的生长因子，均可促进平滑肌细胞增生、游走，并发生表型转变，即由收缩型转变为合成型。这种平滑肌细胞表面亦有LDL受体，移行至内膜，可摄取脂质形成泡沫细胞，同时还可合成大量胶原蛋白等细胞外基质，促进内膜增厚及斑块的形成和硬化。

由此可见，动脉粥样硬化病变的形成是多种因素参与、相互影响、相互作用的复杂过程。任何一种学说均不能单独、全面地阐释其发病机制。

二、病理变化

（一）基本病理变化

1. 脂纹脂斑期  是动脉粥样硬化的早期病变。肉眼观：可见动脉内膜面有黄色的斑点或长短不一的条纹，平坦或微隆起。光镜下：病灶处主要为大量泡沫细胞聚集及脂类物质和细胞外基质的沉积。泡沫细胞呈圆形、体积大，HE染色可见胞质中有大量脂质空泡（图12-1）。泡沫细胞来自于血管内渗出到内膜的单核细胞(称为巨噬细胞源性泡沫细胞)及中膜迁入内膜的平滑肌细胞(称为肌源性泡沫细胞)。因脂质可被巨噬细胞吞噬而清除，故该期病变被视为可逆性病变，并非都必然发展为纤维斑块。

图12-1 动脉粥样硬化脂纹脂斑期

2. 纤维斑块期   在脂纹、脂斑病变的基础上进一步发展，脂质沉积刺激其表面和周围胶原纤维增生，则演变为纤维斑块期。肉眼观：内膜表面出现散在不规则的隆起斑块，直径0.3～62.5cm。初期为淡黄或黄色，后期可因胶原纤维玻璃样变而呈瓷白色、蜡滴状。光镜下：病灶表面为大量胶原纤维、散在的平滑肌细胞、少量弹性纤维及蛋白多糖形成的纤维帽，胶原纤维可发生玻璃样变性，其下为泡沫细胞、脂质和炎症细胞（图12-2）。

图12-2 动脉粥样硬化纤维斑块期

3. 粥样斑块期  病变继续加重，纤维斑块的深层组织发生坏死、崩解，并与病灶内的脂质混合形成粥糜状物质，故称粥样斑块，又称粥瘤(atheroma)，是动脉粥样硬化的典型病变。肉眼观：病变内膜表面隆起、灰黄色。切面可见纤维帽下有大量黄色粥糜样物质。光镜下：在玻璃样变性的纤维帽深部，有大量粉红染的无定形物质，其中可见大量的胆固醇结晶(HE切片中呈针状空隙)；其底部和周边为肉芽组织和少量的泡沫细胞及淋巴细胞为主的炎症细胞。中膜平滑肌萎缩变薄，弹力纤维破坏。外膜可见新生的毛细血管、结缔组织增生及淋巴细胞浸润（图12-3）。

图12-3 动脉粥样硬化粥样斑块期

（二）继发性病变

在粥样斑块的基础上可继发以下病变：

1. 斑块内出血   斑块内新生毛细血管破裂出血可致斑块突然肿大（图12-4），使病变血管狭窄甚至闭塞；或斑块出现腔隙性破裂而继发动脉腔内血液灌入斑块内（图12-5）。

图12-4 AS合并斑块内出血

2. 斑块破裂   粥样斑块表面纤维帽破溃，可形成粥瘤性溃疡；粥样物质进入血流，可形成胆固醇性栓子。

图12-5 AS合并斑块破裂

3. 血栓形成   病变处的内皮细胞损伤和粥瘤性溃疡的表面易形成附壁血栓，血栓形成可加重血管腔阻塞，血栓脱落可致栓塞（图12-6）。

图12-6 AS合并血栓形成

4. 钙化   粥样斑块内易发生钙盐沉着而钙化（图12-7），使动脉壁变硬变脆，可导致血管破裂。

图12-7 AS合并动脉中层钙化 

5. 动脉瘤形成  由于斑块处中膜受压萎缩、变薄、弹性降低，在血压的作用下局部向外膨出形成动脉瘤（图12-8），其破裂可造成大出血。

图12-8 AS合并腹主动脉瘤形成 

（三）主要动脉病变及影响

1. 主动脉粥样硬化多见于主动脉后壁及分支开口处，病变严重程度依次为腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓、升主动脉。动脉瘤好发于腹主动脉，临床上腹部可触及波动性肿块，破裂可发生致命性腹腔内大出血。

2. 冠状动脉粥样硬化见本章第二节。

3. 颈动脉及脑动脉粥样硬化：病变常累及颈内动脉、基底动脉、大脑中动脉和Willis环（图12-9），病变发生一般较冠状动脉晚。病变部位的血管壁变硬，管腔狭窄，由于脑动脉壁薄，从血管外部可透见粥样斑块。如伴有血栓形成等复合病变可加重血管腔狭窄甚至发生闭塞。长期供血不足可致脑实质萎缩，表现为脑沟变深、脑回变窄、脑皮质变薄。患者智力和记忆力减退，进而出现痴呆。急速供血中断可出现脑梗死。小的动脉瘤破裂，可致脑出血并引起相应的临床表现。

图12-9 AS累及脑内Willis环

4. 肾动脉粥样硬化：好发于肾动脉开口处及主干近侧端（图12-8），常因病变造成的管腔狭窄而引起顽固性肾血管性高血压，或因动脉阻塞而致肾梗死，梗死灶机化后形成较大瘢痕，多个瘢痕可使肾脏变形、缩小，称动脉粥样硬化性固缩肾。患者可出现肾区疼痛、尿量减少、血压升高等临床表现。

5. 四肢动脉粥样硬化：病变以下肢动脉为重，如为较大动脉的管腔狭窄，活动时可因缺血缺氧而出现疼痛，休息后好转，即所谓间歇性跛行(intermittent claudication)。当动脉管腔闭塞又无有效的侧支循环形成时，可发生足趾干性坏疽。