教学内容

一、概述：是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的传染病。发病率高、流行地区广。

二、基本病变：

（一）肝细胞变性、坏死

1、肝细胞变性

（1）细胞水肿/肿胀：是由于肝细胞受损后细胞水分增多造成。光镜：开始时肝细胞肿大、胞浆疏松呈网状、半透明，称胞浆疏松化。进一步发展，肝细胞胀大呈球形，胞浆几完全透明，称为气球样变性；电镜：内质网扩张，线粒体肿胀，溶酶体增多等。

（2）嗜酸性变：累及单个或几个肝细胞，散在于小叶内。肝细胞胞浆水分脱失浓缩，肝细胞体积缩小，胞浆嗜酸性增强，故红染。细胞核染色亦较深。

（3 ）细胞脂肪变

2、肝细胞坏死

（1）嗜酸性坏死：嗜酸性变发展而来，胞浆进一步浓缩，核也浓缩消失，最终形成深红色均一浓染的圆形小体，称嗜酸性小体。为单个细胞死亡，属细胞凋亡。

（2）溶解性坏死：常由高度气球样变发展而来，胞核固缩、溶解、消失，最后细胞解体。根据坏死的范围和分布不同，分为：

点状坏死：单个或数个肝细胞坏死，常见于急性普通型肝炎。

碎片状坏死：肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解，常见于慢性肝炎。

桥接坏死：小叶中央静脉与汇管区之间、两个中央静脉之间、两个汇管区之间的互相连接的坏死带。常见于中度与重度慢性肝炎。

大块坏死/亚大块坏死：指累及肝小叶的大范围肝细胞坏死

（二）炎细胞浸润：主要为淋巴细胞和单核细胞呈散在性，或灶状浸润于肝小叶内或汇管区。

（三）肝细胞再生和间质反应性增生：

肝细胞再生：坏死的肝细胞由周围的肝细胞通过直接或间接分裂而再生修复，在肝炎恢复期或慢性阶段则更为明显。再生的肝细胞体积较大，核大而染色较深，有的可有双核。kupffer细胞增生、间叶细胞和成纤维细胞的增生，慢性病例在汇管区尚可见细小胆管的增生。

（四）其他改变

1、淤胆：肝细胞胞浆、毛细胆管或小胆管内有胆汁淤积（胆栓），病人出现黄疸。

2、毛玻璃样肝细胞：肝细胞体积大，胞浆内含均匀嗜酸性细颗粒状物，不透明似毛玻璃；为光面内质网增生的表现；用免疫学方法证明其中含大量HBsAg。多见于HBsAg携带者和慢性肝炎。

三、病因与发病机制

病原体为肝炎病毒；肝炎病毒有6种分甲、乙、丙、丁、戊、庚型。其中甲、戊型主要通过肠道传播；乙、丙、丁、庚型主要通过输血、注射传播；、乙、丙、丁三型的感染与肝癌的发生有关；丙型肝炎易转为慢性。

甲、丁型肝炎是由于病毒在肝内繁殖直接引起损伤。乙型肝炎肝细胞损伤的机制：通过细胞免疫反应引起病变。HBV抗原在肝细胞内复制后，其中一部分结合于肝细胞膜，致敏的T淋巴细胞与肝细胞表面的抗原结合，发挥淋巴细胞毒作用，溶解、破坏肝细胞膜及与其结合的病毒抗原。细胞免疫反应的强弱是决定肝炎病变轻重的重要因素。免疫功能过强：重型肝炎；免疫功能正常：普通型肝炎；免疫功能耐受或缺陷：无症状的病毒携带者。

四、临床病理类型及特点

肝炎的临床病理类型：

                 

  （一）急性普通型肝炎

1、病理变化：

（1）广泛肝细胞变性，点状坏死。变性以细胞水肿最常见，少量肝细胞溶解坏死或嗜酸性坏死。

（2）肝细胞再生伴炎症细胞浸润。通过肝细胞再生可恢复正常结构和功能。

黄疸型者肝细胞坏死灶稍多，毛细胆管有淤胆和胆栓形成。

2、临床病理联系 

肝大、包膜紧张→肝区疼痛

肝细胞坏死→血清谷丙转氨酶升高， ³肝功能异常，严重时出现黄疸

3、结局：

多数半年内痊愈

乙、丙型可转为慢性肝炎

（二）慢性普通型肝炎

   病程持续在半年以上。

根据炎症、坏死、纤维化程度将慢性肝炎分轻、中、重三类。各类慢性肝炎的病变特点如下表所示：

毛玻璃样肝细胞：见于乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带者和慢性肝炎患者的肝组织

。光镜下，HE染色切片常可见部分肝细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，胞质不透明似毛玻璃样，称之。免疫组化和免疫荧光检查HBsAg反应阳性。电镜：细胞质滑面内质网增生，内质网池内可见较多的HBsAg颗粒。

结局：病情相对稳定或持续发展演变成肝硬化，依据病毒复制状态及机体免疫反应状况而定。

（三）重型肝炎

1．急性重型肝炎：起病急，病程短（约10天），发展迅速，死亡率高。又称电击型、爆发型或恶性肝炎。

 （1）光镜：①肝细胞大片（坏死面积≥2/3）或亚大片（≤1/2）坏死。坏死多由小叶中央开始，周边有少量残留的变性肝细胞。

         ②慢性炎细胞浸润伴肝窦扩张、充血及出血。

         ③枯否细胞增生肥大，小胆管增生伴淤胆。

    ④肝细胞再生不明显

（2）肉眼：肝脏体积明显缩小(左叶尤著)，重量减轻，被膜皱缩，质地柔软，可折叠切面呈土黄色或红褐色，故称急性红色肝萎缩或急性黄色肝萎缩。

（3）临床病理联系：急、短、重、死亡率高，可出现：          

肝细胞性黄疸

出血倾向

肝衰，可致肝性脑病

肝肾综合征

（4）结局：

大多死亡。死因：肝昏、消化道大出血、肾衰、DIC等；

少数转为亚急性重型肝炎。

2．亚急性重型肝炎：起病较缓慢，病程较长，多数由急性重型肝炎转变而来，少数因急性普通型肝炎恶化所致。

（1）光镜：①肝细胞大片坏死伴结节状再生为特征。

        ②慢性炎细胞浸润及间质纤维、胆管增生明显，有淤胆现象。

（2）肉眼：体积缩小，被膜皱缩，呈黄绿色，可见大小不一的结节呈岛屿状散在分布。

（3）结局：少数：停止发展并有治愈可能；多数： 转变为坏死后性肝硬变。