肌肉牵伸技术
挛缩是指各种原因引起的经过关节的肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织适应性短缩，表现为被动或主动牵伸有明显的抵抗，关节活动范围受限。通过检查肌肉紧张度和关节活动范围可以发现挛缩，如患者肘关节伸展达不到全范围，检查发现屈肘肌群紧张或短缩、肌张力增高，则为屈肘肌群挛缩；髋内收肌群紧张或短缩、肌张力增高，髋关节不能充分外展，则为髋内收肌群挛缩。
导致挛缩的常见原因有：由于疾病致使肢体的长期制动；长期保持异常的姿势；拮抗肌之间张力的不平衡；骨骼肌和神经肌肉的损伤；软组织有创伤、炎症、疼痛；软组织的重复劳损；先天或后天畸形。
根据挛缩发生的致病因素、组织及其性质，可将挛缩分为以下几种：肌静力性挛缩、瘢痕粘连、纤维性粘连、不可逆性挛缩、假性肌静力性挛缩。
牵伸技术是指用外力（人工或器械）牵伸挛缩或短缩软组织，以改善或重新获得关节周围软组织的伸展性，防止发生不可逆的组织挛缩，降低肌张力，改善和恢复关节活动范围的康复技术。牵伸技术是治疗各种由软组织挛缩或短缩导致的关节功能障碍的临床常用方法之一，操作简便、安全、有效。
根据外力的来源、牵拉方式和持续时间，可以把牵伸分为以下几种。
（一）被动牵伸
利用外力如治疗师、器械或患者自身力量来牵伸的方法称为被动牵伸。根据外力来源的不同可以分为手法牵伸、机械牵伸和自我牵伸。
1．手法牵伸 治疗师运用手法技术对发生紧张或挛缩的组织或功能受限的关节进行牵伸。治疗师通过手法控制牵伸的方向、速度和持续时间，增加挛缩组织的长度和关节活动范围。是临床最常用的牵伸技术。
手法牵伸与关节被动运动的区别？
与关节的被动活动不同，手法牵伸是使活动受限的关节增大活动范围，而关节的被动活动是在关节活动未受限、可利用的范围内进行活动，其目的是维持关节现有的活动范围，但无明显增大活动范围作用。与机械牵伸相比，手法牵伸是一种短时间的牵伸，一般每次牵伸持续15～30秒，重复3～5次。这种牵伸不容易引起肌肉的牵张反射和增加已经拉长了的肌肉张力，也称为静态牵伸。治疗师做手法牵伸时应缓慢、轻柔、循序渐进地进行，切忌快速暴力地进行牵伸，以免引起牵张反射或软组织的损伤。
2．机械牵伸 借助机械装置，利用小强度的外部力量，较长时间作用于短缩组织的牵伸方法。其牵伸力量通过重量牵引、滑轮系统或系列夹板发生作用。牵伸时间至少持续20分钟，甚至几小时，才能产生治疗效果，牵拉的力要求稳定、柔和。
3．自我牵伸 由患者自己完成的一种肌肉伸展性训练，利用自身重量作为牵伸力量。治疗师指导患者处于固定而舒适的体位下进行牵伸训练，教会患者自我调节牵伸的方向、力量和持续的时间等，是巩固牵伸疗效的主要措施。
（二）主动抑制
主动抑制是指在牵伸肌肉之前，患者有意识地放松该牵伸肌肉，使肌肉收缩机制受到人为的抑制，以减少牵伸阻力的一种牵伸技术。主动抑制时进行牵伸的阻力最小，临床上使用广泛。主动抑制只能放松肌肉组织中具有收缩性的结构，对结缔组织尤其是挛缩组织没有作用。主动抑制需要患者有意识地控制肌肉的收缩，因此该技术主要用于肌肉神经支配完整、患者能自主控制的情况下，而对那些由于肌肉神经障碍引起的肌无力、痉挛或瘫痪作用不大。常用的方法有以下几种。
1．收缩-放松
（1）操作步骤：①治疗师被动活动患者关节至关节活动受限处，使欲牵伸的肌肉处于舒适无痛的位置；②牵伸的肌肉先进行等长抗阻收缩约10秒，使肌肉感觉疲劳；③患者主动放松肌肉；④治疗师牵伸肌肉达关节最大活动范围；⑤休息10秒后重复上述过程1～2次。
（2）注意事项：①要在无痛的状态下进行紧张肌肉的等长抗阻收缩；②牵伸时要有清晰地语言诱导；③亚极量、较长时间的等长抗阻收缩可以有效地抑制紧张肌肉，也便于治疗师控制，所以在牵伸前，紧张肌肉不需要进行最大强度的等长抗阻收缩。
2．收缩-放松-收缩
（1）操作步骤：①治疗师被动活动患者关节至关节活动受限处，使欲牵伸的肌肉处于舒适无痛的位置；②牵伸的肌肉先进行等长抗阻收缩约10秒，使肌肉感觉疲劳；③患者主动放松肌肉；④紧张肌肉的拮抗肌做向心性收缩至关节活动的最大限度，以对抗紧张的肌肉，增加关节活动范围；⑤休息10秒后重复上述过程1～2次。
（2）注意事项：同“收缩-放松”技术。
3．拮抗肌收缩
（1）操作步骤：①将紧张的肌肉被动拉长到一个舒适无痛的位置；②紧张肌肉的拮抗肌做等张收缩；③对收缩肌肉施加轻微的阻力，但允许关节运动，当关节运动时，由于交互抑制的作用，紧张的肌肉被放松；④治疗师被动活动关节至最大限度，以牵伸紧张肌肉；⑤休息10秒后重复上述过程1～2次。
（2）注意事项：①避免施加的阻力太大，因其可以引起紧张肌肉的张力扩散，而限制关节运动或引起疼痛；②当肌肉痉挛限制了关节运动时，也可用此技术。如果患者不能在“收缩-放松”技术中完成紧张肌肉无痛范围内的强力收缩，用该技术很有帮助。
4．辅助方法 热疗、按摩、关节松动术、支具。
关节运动时所通过的轨迹称为关节活动范围（又称关节活动度）。正常各关节的屈曲或旋转均有1．增加关节活动范围 通过牵伸治疗可以改善周围软组织的伸展性，预防或改善肌肉、肌腱及关节囊等软组织挛缩，恢复和改善关节的活动范围。
2．防止组织发生不可逆性挛缩 早期应尽量避免被动牵伸，以免增加疼痛和紧张度。肌肉紧张明显好转后，用被动牵伸技术进一步拉长挛缩的肌肉，恢复生理性肌力平衡，增加关节活动范围。
3．调节肌张力 中枢神经系统损伤导致的肌张力增高，肌肉痉挛，关节活动受限，也可以通过牵伸技术降低肌张力，保持肌肉的休息态长度。
4．阻断恶性循环、缓解疼痛 牵伸技术可使韧带等结缔组织在牵伸应力作用下逐渐延长，应力作用能促进胶原纤维的合成，并能使胶原纤维沿其纵轴重新排列，阻断恶性循环，缓解疼痛。
5．提高肌肉的兴奋性 对于肌肉张力低下的肌群，通过适当的静态牵伸延长肌肉，可以直接或间接反射性地提高肌肉的兴奋性，增加肌力。
6．预防或减少肌肉肌腱损伤 躯体在做某项运动之前，应先做关节和软组织的牵伸活动，增加关节的灵活度，预防或减少肌肉肌腱损伤。
（一）牵伸前评估
治疗师在做牵伸治疗之前要对患者进行系统的检查和评估，如肌肉的张力、肌肉力量和ROM等,了解其关节活动范围受限的部位、性质、原因及功能情况。需要考虑患者是否有炎症性疼痛；感觉是否正常；挛缩组织处于哪个阶段；年龄、认知、身体全身状况；能否主动参与以及预后等。如感觉功能障碍的患者，做牵伸治疗时由于他们没有知觉更容易引起组织的损伤。治疗师应严格掌握牵伸治疗的适应证和禁忌证，不同原因引起的不同程度的挛缩，要选择合适的牵伸方法。如果关节功能受限主要是由于软组织挛缩引起的，可用肌肉牵伸技术；如果是关节本身的原因引起的，可用肌肉牵伸技术加关节松动术。一般情况下，关节本身的挛缩可先行关节松动术，恢复关节内正常的相互关系，再行肌肉牵伸技术。
（二）向患者解释牵伸目的、步骤
在牵伸之前，应向患者解释牵伸治疗的目的、步骤及注意事项，以取得患者的配合。患者和治疗师都应尽量保持在舒适、放松、安全的体位，患者一般取卧位和坐位。被牵伸的部位处于抑制反射、便于牵伸的体位，被牵伸部位应尽量充分暴露，如有可能应去除绷带、夹板或较多的衣物。应鼓励患者积极主动参与康复训练，如患者保持被牵伸部位放松，主动配合治疗师可使牵伸治疗更容易完成。
（三）牵伸技术参数
1．牵伸方向 牵伸力量的方向应该与肌肉紧张或挛缩的方向相反。先以主动、小强度牵伸软组织；在可控制的关节活动范围内活动；缓慢移动肢体至关节受限的终末端；固定关节近端，活动远端肢体，以增加肌肉长度和关节活动范围。
2．牵伸强度 牵伸力量必须足够拉紧软组织的结构，但不引起疼痛或损伤。在牵伸过程中患者会感到轻微的疼痛，要以患者能够耐受为度。当患者感到明显疼痛或剧痛难忍，则视为负荷过度，易造成被牵伸组织损伤，应及时调整牵伸强度，以免造成医源性损伤。低强度长时间的持续牵伸效果优于高强度短时间的牵伸，临床上常用前者。
3．牵伸时间 被动牵伸时间为每次15～30秒，也可达60秒，休息20秒，再重复3～5次，关节各方向依次进行牵伸。机械牵伸每次在20分钟或以上。患者每天1～2次，10次为一疗程，一般需3～5个疗程。如规范治疗一个星期无明显疗效，应重新评估，及时调整参数或改用其他治疗方法。
4．治疗反应 一般行牵伸治疗后患者感到被牵伸部位关节周围软组织放松，关节活动范围得到改善。如果第二天被牵伸部位仍然有肿胀或明显疼痛，说明牵伸的强度过大，应及时降低牵伸强度或停止治疗一天。不同的部位，不同的病情，其牵伸的强度、时间及疗程等均不一样，治疗中应根据患者的具体情况及时进行评估，并制定合理的参数。
各种软组织的挛缩、粘连或瘢痕形成，引起肌肉、结缔组织和皮肤短缩，关节活动范围受限。
关节内或关节周围组织各种急性炎症、感染、结核或肿瘤；新近发生的骨折或骨折未愈合、肌肉或肌腱的损伤，神经损伤或神经吻合术后1个月内；活动关节或肌肉被拉长时疼痛剧烈；严重的骨折疏松；骨性限制关节活动；短缩或挛缩的软组织造成关节的固定，形成了不可逆性挛缩。
1．牵伸治疗前先进行评定，明确功能障碍的情况，选择合适的牵伸方式，使治疗更具有针对性。
2．牵伸治疗前可先进行热疗、按摩或关节松动术，增加挛缩组织的伸展性，缓解关节疼痛和周围组织的痉挛。
3．牵伸力量要适度、轻柔、缓慢、持久，达到一定力量，持续一定时间。应避免过大的牵伸力量和跳跃性牵伸，以避免刺激牵伸肌肉引起牵张反射。
4．避免牵伸水肿组织。水肿组织牵伸后水肿易扩散，而增加疼痛和肿胀。
5．对肌力较弱的肌肉，应将牵伸和肌力训练结合起来，使患者在伸展性和力量之间保持平衡。
6．要及时了解患者的治疗反应，牵伸后肌肉酸胀属正常反应，但如果肌肉酸胀持续超过24小时，甚至引起关节疼痛，说明牵伸强度过大，须调整牵伸参数或休息一天。牵伸后应注意肢体的保暖，或配带支具，以巩固牵伸效果。
