关节活动技术概述

 关节活动技术是指利用各种方法来维持和恢复因组织粘连或肌肉痉挛等多种因素引起的关节功能障碍的运动治疗技术。

（一）生理因素

关节活动范围受骨性限制、软组织限制、韧带限制、肌肉的肌张力以及失神经支配等生理因素的影响。

1．拮抗肌的肌张力  如髋关节的外展受到内收肌张力的限制，一些痉挛型脑瘫患儿因内收肌张力过高导致外展困难而呈剪刀步态。

2．软组织接触  如做髋膝关节屈曲时，与胸腹部接触而影响髋膝关节的过度屈曲。

3．关节的韧带张力  关节周围宽厚坚韧的韧带会限制关节的活动范围，如膝关节伸展时会受到前交叉韧带、侧副韧带等的限制。

4．关节周围组织的弹性情况  关节囊薄而松弛的关节，其活动度较大，如肩关节，它的活动非常灵活；反之，其活动度较小，如胸锁关节。

5．骨组织的限制  当骨与骨相接触时，会限制其关节的过度活动。如肘关节伸展时，会因尺骨鹰嘴与肱骨滑车的接触，而限制肘关节过伸展。

（二）病理因素

1．关节及周围软组织疼痛  如骨折、手术后、关节炎症等引起的疼痛导致关节主动活动和被动活动的减少。

2．关节周围软组织的痉挛、挛缩或粘连  锥体系损伤导致肌肉痉挛，造成肢体肌群张力的不平衡，使肢体主动活动减少，常被动活动大于主动活动。关节或韧带损伤引起的肌肉痉挛，可致主动活动和被动活动均减少。烧伤、肌腱修复术后关节周围的肌肉、肌腱、韧带、关节囊等软组织挛缩、粘连，以及严重的肌痉挛而致的关节挛缩，导致关节的主动活动和被动活动均减少。

3．关节的长时间制动  肢体长时间制动后，使关节周围软组织的疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔组织，使之失去弹性和伸缩性能，造成关节挛缩，使关节主动活动和被动活动均减少。长时间制动后导致肌肉肌力下降和废用性萎缩，使关节主动活动减少。

4．肌肉瘫痪或无力  中枢神经系统病变、周围神经损伤、肌肉或肌腱的断裂引起的肌肉瘫痪或无力，导致关节主动活动的减少。

5．关节本身病变  关节炎症、异位骨化、关节内渗出或有游离体，关节的主动活动和被动活动均减少。关节僵硬时主动活动和被动活动丧失。

关节活动技术根据是否借助外力分为被动运动、主动助力运动和主动运动三种。

（一）被动运动

患者完全不用力，全靠外力来完成的运动。根据力量的来源分为两种：一种是由经过专门培训的治疗人员来完成的被动运动，如关节活动范围内的运动和关节松动技术；一种是借助外力由患者自己来完成的被动运动，如滑轮练习、关节牵引、持续性被动活动等。外力主要来自治疗师、患者健侧肢体或各种康复训练器械。

通过关节的被动活动训练，可保持肌肉的生理长度和张力、牵伸挛缩或粘连的肌腱和韧带、增强瘫痪肢体的本体感觉，维持或改善关节的活动范围。关节的被动活动是维护关节正常形态和功能不可缺少的方法之一，特别是对有轻度的关节粘连和肌痉挛的患者。肌肉瘫痪的患者，应尽早进行关节的被动活动，以维持关节的正常活动范围。

1．关节活动范围内的运动  治疗师根据关节运动学原理对关节各个轴各个方向进行的被动活动。

操作时要求缓慢、匀速、有控制地进行，避免冲击性运动和暴力；固定肢体近端，托住肢体远端，避免替代运动；应在无痛范围内进行，活动范围逐渐增加，以免造成损伤；每一动作重复10～30 次，2～3 次/天。

2．关节松动技术  治疗师利用较大的振幅、低速的手法在关节的可动范围内进行的一种针对性很强的手法操作技术。对疼痛、受限、僵硬等关节功能障碍具有很好的治疗效果。

3．关节牵引  通过固定挛缩关节的近端肢体，对其远端肢体进行持续拉力牵引，使关节产生一定的分离，牵伸挛缩的周围软组织，以扩大关节活动范围的训练方法。适用于各种原因引起的关节及关节周围软组织挛缩或粘连所致的四肢和脊柱关节功能障碍患者。

4．牵伸技术  是指拉长挛缩或短缩软组织，改善关节活动范围的治疗方法，常利用治疗师的手法、训练器械、患者自身重量或体位等方法进行牵张。

5．持续被动活动（CPM）  是利用专用的持续被动活动训练器械，使手术后的肢体进行早期、持续性、无疼痛范围内的被动活动。CPM的应用越来越广泛，主要用于防治制动引起的关节挛缩，促进周围软组织的修复，改善局部血液和淋巴循环，促进肿胀的消退，缓解疼痛等。

（1）CPM的适用范围：四肢骨折术后（特别是关节内或干骺端骨折切开复位内固定术后）、人工关节置换术后、关节软骨损伤、关节囊切除或关节挛缩粘连松解术后、关节成形及引流术后、关节滑膜切除术后、关节镜术后、韧带重建术后等。

（2）仪器设备：选用各关节专用的持续被动运动训练仪器，该仪器由活动关节的托架和控制运动的装置两部分组成。常用的有针对上肢、下肢、手指等外周关节的专门仪器。

（3）操作方法与步骤：①开始训练的时间：可在术后即刻进行，即便手术部位敷料较厚时，也应在术后3 天内开始；②将要训练的肢体放置在训练器械的托架上，固定；③开机，选择活动范围、运动速度和训练时间；④关节活动范围：在术后早期先从小角度开始活动，多从20°~30°开始，可根据患者的耐受程度每日渐增，直至最大关节活动范围；⑤确定运动速度：开始时运动速度为每1～2 分钟作一个运动周期；⑥训练时间：根据不同的程序，使用的训练时间不同，每次训练1～2小时，也可连续训练更长时间，根据患者的耐受程度选定，1～3 次/天；⑦训练中密切观察患者的反应及持续被动运动训练器械的运转情况；⑧训练结束后，关机，去除固定，将肢体从训练器械的托架上放下。

（4）注意事项：①术后伤口内如有引流管时，要注意运动时不要影响引流管；②手术切口如与肢体长轴垂直，早期不宜采用器械被动关节活动训练，以免影响伤口愈合；③训练中如同时使用抗凝治疗，应适当减少训练时间，以免出现局部血肿；④训练程序的设定应根据外科手术方式、患者反应及身体情况加以调整。

（5）CPM的优点：CPM与一般被动运动相比，其特点是作用时间长、运动缓慢、持续稳定、可控无痛。与主动运动相比，CPM不引起肌肉疲劳，可长时间持续进行，且关节受力小，可在关节损伤或炎症的早期应用。

（二）主动助力运动

在一定的外力辅助下，患者主动收缩肌肉来完成的运动。助力可以来自治疗师、器械、患者健侧肢体、水的浮力或引力等。此运动是由被动运动向主动运动的过渡形式。

训练时，助力常加于运动的开始和终末，并随病情好转逐渐减少；训练中应以患者主动用力为主，并作最大努力，任何时间均只给予完成动作的最小助力，以免助力替代主动用力；关节的各方向依次进行运动；每一动作重复10～30 次，2～3 次/天。

主动助力运动训练可逐步增强肢体的肌力，建立协调动作模式。常用的有器械练习、悬吊练习和滑轮练习。

1．器械练习  以器械为助力，利用杠杆原理，带动活动受限的关节进行活动。应用时应根据病情及治疗目的，选择相应器械，如体操棒、火棒、肩轮、肩梯、肋木，以及针对四肢关节活动障碍而专门设计的练习器械，如肩关节练习器、肘关节及前臂练习器、腕关节练习器、踝关节练习器等。器械练习可以提高患者治疗的兴趣，提高患者治疗的积极性和疗效。

2．悬吊练习  利用挂钩、绳索和吊带组合将拟活动的肢体悬吊起来，使其在去除肢体重力的前提下进行主动运动，类似于钟摆样运动。悬吊练习的固定方式可以分为两种，一种是垂直固定，固定点位于肢体重心的上方，主要用于支持肢体；另一种是轴向固定，主要是是肢体易于活动。

3．滑轮练习  利用滑轮和绳索，以健侧肢体帮助对侧肢体的活动。

（三）主动运动

患者主动用力收缩肌肉完成的关节运动或动作，以维持关节活动范围的训练。主动运动可以促进血液循环，有温和的牵拉作用，能松解疏松的粘连组织，牵拉挛缩不严重的组织，主要用于治疗和防止关节周围软组织挛缩与粘连，保持关节活动度。最常用的是各种徒手体操，根据患者关节活动受限的方向和程度，设计一些有针对性的动作，比如颈椎活动操等，可以个人练习，也可以把有相同关节障碍的患者分组集体练习。

 在康复医师或治疗师指导下由患者自行完成所需的关节活动；主动运动时动作宜平稳缓慢，尽可能达到最大幅度，用力到引起轻度疼痛为最大限度，达最大活动范围后维持数秒；关节的各方向依次进行运动；每一动作重复10～30 次，2～3 次/天。

（一）适应证

1．被动运动  能引起关节挛缩等关节活动受限的伤病，如骨折复位固定后、关节脱位复位后、关节炎；患者不能主动活动的肢体，如中枢神经系统损伤后、周围神经损伤后、长期完全卧床休息、主动活动导致疼痛。

2．主动助力运动  肌力低于3 级，能主动运动的患者；各种原因所致的关节粘连或肌张力增高造成关节活动受限，能进行主动运动的患者；用于改善心肺功能的有氧训练等。

3．主动运动 肌力3 级以上，能主动运动的患者；需要改善心肺、神经协调功能的患者等。

（二）禁忌证

各种原因导致的关节不稳，关节恶性肿瘤，关节旁有异位骨化，骨折未愈合又未做内固定，肌肉、肌腱、韧带有撕裂及修复术后早期，深静脉血栓，全身状况极差病情不稳定等。

（三）注意事项

1．选择合适体位  在进行关节活动技术之前要向患者解释其目的、操作方法、作用及可能出现的情况，以取得患者的信任和配合。患者和治疗师的体位选择要合适，以患者舒适和操作方便为宜。

2．熟悉关节结构  在进行关节活动技术之前要熟练掌握关节的解剖结构、运动方向、运动平面以及各关节的正常活动范围。

3．早期活动  在不引起病情、疼痛加重的情况下，为了防止关节活动度受限，应早期进行关节活动训练。有条件的可选择关节持续被动运动治疗方法；如条件不具备则要缓慢、平稳、不引起疼痛地进行关节的被动运动、主动助力运动或无阻力的主动运动。

4．全范围活动  关节活动范围的维持训练应包括身体的各个关节，每个关节必须进行各个方向全范围的活动（如：肘关节的屈曲、伸展；肩关节的屈曲、伸展、内收、外展、内旋和外旋等）。每次活动只针对一个关节。

5．多种方法综合应用  为了改善和维持关节活动范围，关节活动技术应与关节松动技术、肌肉牵伸技术、关节牵引、神经生理学疗法、物理因子疗法等多种治疗方法综合应用。

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