案例名称：颈椎病

患者，女性，52岁，因“双手麻木2年余，头晕2月余，加重2周”入院。

患者2年前晨起后感双手麻木，以右侧为著，先为手掌麻木后转为手指麻木，伴有颈部酸痛，多于活动后好转，无双上肢反射痛，无头痛头晕，无恶心呕吐，无视物模糊及视物旋转，无耳鸣耳聋，无四肢乏力及行走不稳，在家未行特殊治疗或检查。2个月前出现头晕，为头部昏沉感，无视物旋转，变化体位时无明显变化，无头痛，无恶心呕吐，无耳鸣耳聋，无心慌胸闷；双手麻木较前加重，未影响夜间睡眠；1周前患者双手麻木加重，伴头晕，伴视物模糊，伴颈背部酸痛，无双上肢反射痛，无头痛，无恶心呕吐，无视物旋转，无耳鸣耳聋，无饮水呛咳，无心慌胸闷，无四肢乏力及行走乏力，活动后缓解不明显。

既往史：既往有高血压病史5年余，最高血压160/93mmHg，平素口服硝苯地平控释片30mg qd;发现子宫肌瘤2年余，予保守治疗。否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史。

查体：T36.5°，P70次/分、R19次/分、BP124/64mmHg;心肺腹查体未见明显阳性体征。专科查体：神志清，精神可，自主体位，查体合作。颅神经检查未见明显异常；颈椎生理弯曲尚可，无侧弯畸形，局部皮肤正常。C4-T1棘突无压痛，C4-C5双侧椎旁肌压痛（+），T2-T4棘突压痛，无叩击痛，无上肢反射痛。双侧胸锁乳突肌、斜方肌、肩胛骨内侧肌群紧张，压痛（+）；颈椎前屈0~30°，后伸0~25°，左侧屈0~35°，右侧屈0~40°；压顶试验（-）、双侧臂丛牵拉试验（-）、双侧椎间孔挤压试验（Spurling征）（-），旋颈试验（-）；四肢肌力、肌张力未见明显异常。双上肢浅感觉减退，双上肢深感觉及上下肢深浅感觉未见明显异常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射对称正常。双侧Hoffmann征（-）,踝阵挛（-）。颈部疼痛评分VAS：4分。ADL：100分。

辅助检查：BR、RF、CRP、ESR、ASO均（-）。

颈椎DR示：颈椎病变

颈椎MRI+MRA:C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，稍压迫硬膜囊;双侧未见明显异常。

头颅MRI：未见明显异常。

入院诊断：颈椎病变高血压病（2级，高危）子宫肌瘤

该患者的颈椎病变类型：（混合型）

1）颈型颈椎病：

此型症状多轻微，以颈部症状为主。在颈椎退行性变的起始阶段，髓核与纤维环的脱水，变性与张力降低，进而引起椎间隙的松动与不稳，常与晨起、过劳、姿势不当及寒冷刺激时突然加剧。

临床检查：可见颈椎活动受限，颈椎旁肌肉、T1-T7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌压痛、冈上肌、冈下肌压痛；颈椎X线、侧位片一般无异常，可有颈椎曲度的改变；功能位片（过屈、过伸位）可见颈椎节段性不稳定。

2）交感型颈椎病：

由于椎间盘退行性变或外力作用导致颈椎出现节段性不稳定，从而对颈部的交感神经以及颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。该型症状繁多，多表现为交感神经兴奋症状，少数为抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱的时候常常累及椎动脉，而伴有椎基底动脉供血不足的表现。症状：主观症状多而客观症状较少。

表现为：头晕或眩晕，头痛或偏头痛，头沉、枕部痛，睡眠欠佳，记忆力减退、注意力不集中；眼胀，干涩、视力变化、视物模糊，耳鸣或耳聋，心悸或胸闷，心前区疼痛、恶心呕吐、腹胀腹泻、消化不良；面部或某一肢体多汗、无汗，畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但不按神经节段或走形分布。

临床检查：患者颈部活动多正常，有棘突移位征、颈椎棘突间或椎旁小关节周围软组织压痛，膝腱反射活跃等。有时可能伴有心率、血压、心律等变化。

排除神经根型颈椎的依据：

1）此型以颈项痛和颈项部发僵常是最早出现的症状；上肢反射痛或麻木，患侧上肢感觉沉重，握力减退，有时持物坠落。晚期可出现肌肉萎缩；而这种疼痛和麻木沿受累神经根的走行和支配区域放射，具有特征性。颈部活动、喷嚏、咳嗽、用力呼吸及深呼吸等，可以加重症状。

查体：对应神经根所支配区域的感觉减退、肌力减弱甚至肌肉萎缩。椎间孔挤压试验、上肢张力试验及臂丛神经牵拉试验常为阳性。此患者无上述对应症状或体征，颈椎MRI未见明显神经根受压，暂不考虑神经根型颈椎病可能。

排除脊髓型颈椎病的依据：

1）此型主要是由于脊髓受到压迫或刺激而出现感觉、运动及反射障碍，特别是出现双下肢的肌力减弱；颈部多无体征。该患者以颈部不适及双手麻木为主诉，无双下肢无力、抬步沉重等不适，查体：双下肢肌力、肌张力、腱反射、深浅感觉未见明显异常。颈椎MRI暂不支持脊髓受压，故暂排除脊髓型颈椎病的可能。

排除椎动脉型颈椎病的依据：

1）此型典型症状为转头时突发眩晕，伴恶心呕吐，四肢无力，甚至猝倒，但是意识清楚，卧床休息数小时或数日症状可消失。查体：头部转向健侧时眩晕加重，严重时可猝倒。旋颈实验阳性，X线可见钩锥关节增生、椎间隙狭窄或颈椎节段性不稳。根据患者的查体及影像学检查，暂不考虑此型。

手麻还能找谁？

1）脑卒中：

患者中老年女性，既往有高血压病史，存在脑卒中的可能，完善头颅MRI未见明显异常，暂可排除脑卒中引起的手麻。

2）末梢神经炎：

手指发麻伴疼痛和无力，一般双侧对称出现，提示可能患有末梢神经炎，可由多种原因引起。致病原因不同，其床表现也略有不同。如为中毒所致，其疼痛较为剧烈；如为营养代谢障碍所致，其无力和麻木较为明显。患者否认无重金属（砷、铅、汞）接触史或呋喃西林、异烟肼等药物服用史；否认维生素缺乏、糖尿病、尿毒症等病史，入院监测血糖、完善生化等，未见明显异常，暂可排除末梢神经炎的可能。

3）肿瘤压迫神经导致的麻木：

根据患者颈椎MRI显示，可排除肿瘤可能。

4）胸廓出口综合征：

主要包括前肋、前斜角肌症候群，具有以下特点：神经受累以感觉障碍为主，可同时出现锁骨下动脉压迫症状；临床表现为上肢麻木、乏力，疼痛，Adson征阳性；根据查体及影像学检查，暂不考虑此病。

5）手麻怎能忽略卡压性周围神经病：

患者有双手麻木病史，怎能忽略中老年女性中常见的腕管综合征；而此患者是否存在双重卡压综合征。双重卡压综合征系指周围神经近端受损后，由于周围神经干内轴索中轴浆流输送受阻，而于远端神经骨纤维管道狭窄处再次出现受压。即使每处压迫不足以产生任何症状，而它们加在一起则完全有可能造成功能障碍。

此时，肌电图在康复科的重要性凸现，“神器”帮我们一探究竟。若能再完善肌骨超声，那就完美哒!

康复目标：缓解头晕，颈背部不适及双手麻木。

治疗计划：

       1、健康宣教，注意休息及颈部姿势，避免长时间低头，避免受凉。

        2、给予射频、脑电、超短波、麦肯基、颈椎推拿、牵引等常规治疗。