案例1：胸痛的问诊、重点查体

题干：患者，男，68岁，因反复胸闷痛10年，再发加重5天就诊。

要求：请对患者进行问诊，并有针对性地进行重点查体，描述可能的阳性体征，提出初步诊断。

胸痛的问诊（要求学生进行问诊时包括以下内容）：

1. 一般资料（姓名，性别，年龄，职业，过敏史，身高，体重）；

2. 主诉（通过问诊进行概括）；

3. 胸痛的问诊要点（包括鉴别诊断）：

（1） 发病年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解方式。

（2） 胸痛发生的部位，疼痛的性质、程度、持续时间及有无放射痛。

（3） 伴随症状：是否伴有呼吸困难（提示病变范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；是否伴有咯血（见于肺栓塞、支气管肺癌）；是否伴有面色苍白、冷汗（同时有血压下降或休克的临床征象见于心肌梗死、主动脉夹层等）；是否伴有咳嗽、咳痰、发热（见于气管、支气管和肺部疾病））；是否伴有吞咽困难（多为食管疾病，如反流性食管炎等）。

（4） 既往史、个人史、婚育史、家族史。（重点强调既往史和家族史应不能遗漏以下病史的询问：代谢综合征---诊断标准见附录；血脂异常；高血压、2型糖尿病、烟酒等嗜好，家族中是否有早发心血管病家族史，是否A型性格。）

SP病人经培训后能提供以下病史要点：10年前开始出现活动后心前区闷痛，数个月发作1次，每次发作持续3-5min，体力活动劳累后易发作，休息后或含服“救心丸”可缓解，疼痛无放射他处，无明显心悸、气促，无夜间阵发性呼吸困难。近5天来上述症状发作2次，程度较前加重，每次持续10分钟，疼痛放射至左肩背部，伴有乏力、气短，上二层楼气促，不伴有出冷汗、头晕等。既往史：高血压15年，平时间断服用降压药（不详），血压140/80mmHg左右；2型糖尿病10年，服用降糖药（不详），血糖控制不佳（空腹血糖波动在8-10mmol/L，餐后2小时血糖波动在10-12mmol/L）。吸烟40年，每天1-2包。

初步诊断的思路：胸痛查因：冠心病，劳力性心绞痛发展为不稳定性心绞痛。患者的早期症状符合典型劳力性心绞痛特点，近5天胸痛发作频繁、程度加重，主要考虑冠心病（不稳定性心绞痛）。

老师提供部分查体和辅助检查结果：T 36.5℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 140/80mmHg。HR 90次/分。心电图如下图所示（请学生读图给出心电图诊断）“心房颤动（窦性P波消失，代之以f波，节律绝对不齐），左心室心肌缺血（V4-V6的ST段下移，T波倒置）”。心脏彩超示“左心室舒张末期内径扩大，左室壁节段性运动异常，左室射血分数正常”。

要求：结合上述资料进行重点查体，并描述可能的阳性结果。

思路：考虑冠心病，不稳定性心绞痛。重点体格检查：（1）生命征：T 36.5℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 140/80mmHg。（2）心脏视诊、触诊、叩诊、听诊；桡动脉检查。可能的阳性体征有：视诊，心尖搏动位置向左下移位；触诊，心尖搏动位置向左下移位；叩诊，心界向左下扩大；听诊，HR 90次/分，心律绝对不齐，S1强弱不等，A2>P2，各瓣膜区未闻及明显杂音。脉搏短绌。

初步诊断（包括诊断的内容与格式---包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、并存疾病）：

1. 冠心病

不稳定性心绞痛

心脏扩大

心功能（NYHA）II-III级

2. 原发性高血压

3. 2型糖尿病

附：代谢综合征的诊断标准（实用内科学第13版）：中心性肥胖（腰围男>2250px,女>2125px），同时具备以下4项中的2项：TG ≥1.7mmol/L（150mg/dl）；HDL-C：男性<1.04 mmol/L（40mg/dl），女性<1.3 mmol/L（50mg/dl）； 血压≥130/85 mmHg；空腹血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl）或有糖尿病史。有代谢综合征者患冠心病的风险是无代谢综合征者的2倍。