案例2：腹痛的问诊、重点查体

题干：患者，男，33岁，因反复上腹痛5年，加剧2小时就诊。

要求：请对患者进行问诊，并有针对性地进行重点查体，描述可能的阳性体征，提出初步诊断。

腹痛的问诊（要求学生进行问诊时包括以下内容）：

一般资料（姓名，性别，年龄，职业，过敏史）；

主诉（通过问诊进行概括）；

腹痛的问诊要点（包括鉴别诊断）：

腹痛发生的部位，发病缓急、诱因、加重与缓解方式，疼痛的性质、程度、发作时间、周期性（包括与月经周期、季节）、节律性、与进食的关系，有无放射痛，与体位、活动、精神心理的关系。

伴随症状：是否伴有发热、寒战、黄疸、呕吐、反酸、腹泻、食欲减退、体重下降、血尿；是否伴有面色苍白、冷汗、血压下降或休克。

既往史、个人史、婚育史、家族史。（包括询问以下病史：肝炎、服药、外科手术、外伤史；生育史、烟酒等嗜好，是否有恶性肿瘤、传染性肝炎、遗传病家族史等。）

SP病人经培训后能提供以下病史要点：5年前开始反复出现饥饿性上腹痛，进食后可缓解，腹痛症状秋冬和冬春之交常发作。偶感腹胀，无发热、反酸、嗳气、腹泻、黄疸、食欲减退，无体重减轻。2小时前突发上腹痛加剧，呈持续性刀割样疼痛，伴恶心、冒冷汗，无发热、畏冷、腹泻、黄疸。既往史：无特殊。

初步诊断的思路：腹痛原因待查：青年男性，反复饥饿性上腹痛，呈节律性、周期性发作，需考虑消化性溃疡，2小时前突发上腹痛加剧，呈刀割样，需考虑消化性溃疡伴穿孔。

老师提供部分查体和辅助检查结果：T 36.9℃，P 110次/分，R 26次/分，BP 100/62mmHg。腹肌紧张，板状腹，上腹部压痛、反跳痛，肠鸣音1-2次/分。血常规：WBC17.2×10^9/L，NE90%，HGB132g/L，PLT225×10^9/L。血淀粉酶：190U/L（正常值0-200U/L）。消化系B超：肝胆胰脾未见明显异常。立位腹部平片：双侧膈下少量游离气体。

要求：结合上述资料进行重点体检，并描述可能的阳性结果。

思路：考虑 消化性溃疡伴穿孔

重点体格检查：（1）生命征：T 36.9℃，P 110次/分，R 26次/分，BP 100/62mmHg。（2）腹部视诊、听诊、叩诊、触诊（主要包括腹壁紧张度、压痛、反跳痛，肝浊音界叩诊，肠鸣音听诊等）。 可能的阳性体征有：腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张，板状腹，上腹部压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。

初步诊断（包括诊断的内容与格式---包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、并存疾病）：

腹痛原因待查：

消化性溃疡可能

消化道穿孔