案例3：呼吸困难的问诊、重点查体

题干：患者，女，34岁，因反复发作性呼吸困难2年，再发加重1天就诊。

要求：请对患者进行问诊，并有针对性地进行重点查体，描述可能的阳性体征，提出初步诊断。

呼吸困难的问诊（要求学生进行问诊时包括以下内容）：

1. 一般资料（姓名，性别，年龄，职业，身高，体重）；

2. 主诉（通过问诊进行概括）；

3. 呼吸困难的问诊要点（包括鉴别诊断）：

（1） 发病年龄（儿童时期的呼吸道疾病史青春发育期缓解提示支气管哮喘），发病急缓、各种诱发呼吸困难发生或加重的诱发因素如：劳力、情绪、过敏原、药物使用、上呼吸道感染、食道返流症状。缓解方式，尤其是药物使用情况。

（2） 呼吸困难发作间歇期是否仍有活动受限。（发作间歇期无症状提示支气管哮喘）

（3） 呼吸困难发生的时间特点，如：夜间发作（多见于心源性呼吸困难或哮喘）、季节性（慢性阻塞性肺疾病寒冷季节多发，支气管哮喘可能与花粉季节有关）。

（4） 伴随症状：是否伴有咳嗽、咳痰、喘息。（见于慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘）；是否伴有胸痛（提示心肌梗塞、大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；是否伴有咯血（见于肺栓塞、粉红泡沫样痰见于急性左心衰）；是否伴有面色苍白（见于严重贫血）、冷汗、血压下降或休克（见于心肌梗死、主动脉夹层等）；是否伴有泌尿、内分泌系统症状（见于尿毒症、糖尿病酸中毒等）。伴意识障碍见于（脑出血、肺性脑病、急性中毒等）

（5） 既往史（糖尿病史出现深长大呼吸提示酮症酸中毒，心血管疾病史提示心源性呼吸困难）、个人史、婚育史、家庭史（支气管哮喘家族常见），嗜烟史（提示慢性阻塞性肺疾病可能），过敏史（支气管哮喘常见）。

SP病人经培训后能提供以下病史要点：2年前开始出现发作性呼吸困难。呼吸困难多于接触异味若“感冒”后发作，春季多发。伴喘鸣，夜间多发。伴咳嗽，咳痰，痰量少，白色粘稠，不易咳出，多于痰咳出后症状好转。伴打喷嚏、鼻塞、流涕。发作时快步行走或爬坡出现呼吸困难，缓解时无症状。多次就诊当地诊所，服用“氨茶碱或博利康尼” 可好转。每次发作持续数小时到数天。无伴心悸，无咯粉红色泡沫样痰，无面色苍白。1天来，受凉后再发呼吸困难，伴喘息，咳嗽，痰量少，白色粘稠。无畏冷、发热，无胸痛，心悸。无浑身酸痛，头晕、头痛。从事文书工作。既往史：素健无高血压、糖尿病、肾病史。曾有青霉素过敏史。无烟酒等不食嗜好。其母有“支气管哮喘”病史。

初步诊断的思路：呼吸困难查因：支气管哮喘急性发作。患者的早期症状符合典型支气管哮喘特点，1天受凉后症状再发，上呼吸道感染诱发急性发作。

老师提供部分查体和辅助检查结果：T 36.5℃，P 80次/分，R 28次/分，BP 140/80mmHg。HR 80次/分。胸片检查：双肺未见明显异常。血常规检查：WBC: 8.4G/L，中性粒细胞72%，嗜酸粒细胞：7%，HB: 12.3g/L。肺功能检查：FEV1/FVC:52%，FEV1pred%: 56%，支气管舒张试验阳性。

要求：结合上述资料进行重点查体，并描述可能的阳性结果。

思路：考虑支气管哮喘急性发作。重点体格检查：（1）生命征：T 36.5℃，P 80次/分，R 16次/分，BP 140/80mmHg。（2）胸部触诊：触觉语颤减弱。胸部叩诊：正常或过轻音。听诊：呼气相哮鸣音、呼气延长。

初步诊断（包括诊断的内容与格式---包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、并存疾病）：

支气管哮喘急性发作