病历书写

1.教学目的与要求：

（1） 掌握病历书写的基本原则和要求。

（2） 熟悉病历各种医疗文书书写的种类、格式和内容以及医疗机构病历管理规定。

2.学时分配：

理论课：2学时，实验课：6学时（含2学时全身体格检查）。

3.教学重点：

入院记录的书写格式与内容。

4.教学难点：

各种病程记录的书写格式与内容。

5.理论教学内容：

（1） 病历书写的基本原则和要求。

（2） 各种种类病历书写的格式与内容。

（3） 常用医疗文件书写的格式及内容。

（4） 医疗机构病历管理的有关规定。

6.实验内容：

第1-3学时：

（1） 实验前讲解，介绍病历书写的基本规则和要求，如何书写完整的住院病历（包括一般项目、病史、体格检查、病历摘要、诊断、诊断依据、鉴别诊断等）；

（2） 每24位同学分配一名SP病人，先独立询问病史及体检，再经老师启发与辅导后予以补充。同学各自作好记录。课后用规范病历纸书写一份完整病历，3天后交带教老师批改。

（3） 问诊、体检过程强调爱伤观念。

（4） 课后同学互相练习，巩固系统体格检查。

第4-6学时：

（1） 教师总结病历书写中存在的问题，组织讨论与分析。重点强调病史资料的真实性、全面性、系统性以及内容与格式的规范化。书写应当规整，不涂改、剪贴，不应有错别字或不符合规定的简体字等。对病历书写较好的同学提出表扬。

（2） 病历评分按福建省卫生厅病历书写规范中病历质量等级评定标准进行；本次病历评定的分数，作为期末成绩的一部分。

（3） 教师讲评后同学修改病历。