临床补液知识小结
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（一）制定补液计划
1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量；②估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量；高热散失的液体量（体温每升高1℃，每千克体重应补3-5 ml液体）；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的液体量等；③每日正常生理需要液体量，以2000 ml计算。
2、补什么？根据病人的具体情况选用：①晶体液（电解质）常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等；③补充热量常用：10%葡萄糖盐水；④碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。
3、怎么补？具体补液方法：①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；②补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴，相当于每小时250 ml。注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快，应用甘露醇脱水时速度要快。
（二）补液原则
1、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的（如10%葡萄糖），但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时（1000ml/天），钾的补充才是安全的。
2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输入5%碳酸氢钠100毫升。
3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。
4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。
（三）安全补液的监护指标
1、中心静脉压（CVP）：正常为5—10cm水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量不足或心功能不全，应做补液试验。（10min内静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足；若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。）
2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液过多。
3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。
4、尿量：尿量正常（每小时50mL以上，1200ml/天）表示补液适当。
5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。
临床补液分析
对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为2500-3000ml，下面我讲补液的量和质：
一、量：
1. 根据体重调整
2. 根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3-5ml/kg。
3. 特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）
二、质：
1. 糖，一般指葡萄糖，250-300g （5% 葡萄糖注射液 规格 100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g
10%葡萄糖注射液 规格 100ml：10g， 250ml：25g， 500ml：50g ）
2. 盐，一般指氯化钠，4-5g （0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ）
3. 钾，一般指氯化钾，3-4g （10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g 。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml）
4. 一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。
三、还要注意：
1. 根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。
2. 根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。
3. 根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
4. 禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。
5. 糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。
下面对标准50kg病人，除外其所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。
围术期液体需要量
对围术期液体需要量的估计，应当从两个方面考虑：维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。
1. 维持性液体治疗
指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失，包括隐性失水和显性失水两部分。隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分，机体能量消耗的25％用于隐性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5m1水分丢失。机体每日能量消耗的估计有两种方法：①以体重为单位计算方式：0-10kg为100kcal/kg/d；11-20kg为50kcal/kg/d；20kg以上为20kcal/kg/d：②以体表面积单位计算1800-2000kcal/m2/d。因此，体重为60kg的病人每日能量消耗大致为：10×100+10×50+40×202300（kcal/d）。那么，该病人的隐性失水量为2300×0.51150（ml/d）。
显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。根据测算，每100kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失。因此，体重为60kg的病人每日显性失水估计为：0.65×23001495（m1）。
此外，机体每消耗1kcal的能量，还可经生化反应产生0.15m1内生水，即0.15×2300345（m1）。故每日维持性液体需要量总量为：1150+1495-3452300（m1），即相当于1ml/kcal/d。
2. 补偿性液体治疗
补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。它包括：①术前液体损失量（即禁食禁饮）；体重为1-10kg按4ml/kg/h，11-20kg按2ml/kg/h，21kg以上按1ml/kg/h。体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为：10×4+10×2+40×1100（ml/h）。对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量：②麻醉和手术丢失量：小手术丢失量为4ml/kg/h，中等手术为6ml/kg/h，大手术为8mi/kg/h：③额外丢失量，主要为手术中出血量。
3. 围手术期液体量的估算
根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，其围术期输液量大致计算如下：
（2300×8／24）+（100×8）+（6×60×3）+出血量2647+出血量（m1）
值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况（病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等）和监测结果作出判断。而且，在补液的过程中，还要考虑液体的组成（晶体、胶体、张力、全血或成分血）和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。
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