妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产（abortion）。流产发生在12周以前为早期流产，发生在12周至不足28周为晚期流产。流产又分成自然流产和人工流产，本节仅讲述自然流产。自然流产的发生率占全部妊娠的10%～15%左右，其中80%以上为早期流产。

【病因】

1.胚胎因素  染色体异常是自然流产最常见的原因，占50％～60％。染色体异常多为数目异常，其次为结构异常。

2.母体因素   ①全身性疾病：如高热、高血压、严重贫血、糖尿病、甲亢等；②生殖器官异常：如子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤、宫腔粘连等可影响胎儿的生长发育而导致流产。子宫颈重度裂伤，宫颈内口松弛易因胎膜早破而引起晚期流产；③免疫因素：母体妊娠后母儿双方免疫不适应，导致母体排斥胎儿发生流产；母体内有抗精子抗体也尝导致早期流产；④其他：如母儿血型不和可能引起晚期流产。另外，妊娠期腹部手术，劳动过度、性交或有吸烟、酗酒、吸毒等不良习惯等诱因，均可刺激子宫收缩而引起流产。

3.胎盘因素   滋养细胞的发育和功能不全是胚胎早期死亡的重要原因。此外，胎盘内巨大梗塞、前置胎盘、胎盘早期剥离而致胎盘血液循环障碍，胎儿死亡等可致流产

4.环境因素  过多接触有害的化学物质（如镉、铅、有机汞、DDT等）和物理因素（如放射性物质、噪音及高温等）可直接或间接对胚胎或胎儿造成损害，引起流产。

【病理】

早期流产时多数为胚胎先死亡，随后底蜕膜发生出血、坏死，导致胚胎与蜕膜层分离，刺激子宫收缩而被排出。在妊娠8周以内，胎盘绒毛未发育成熟，与子宫蜕膜联系尚不牢固，此时发生的流产，妊娠物可从子宫壁完全剥离排出，出血不多；妊娠8～12周时，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，此时若发生流产，妊娠产物不易完全分离排出，常有部分组织残留宫腔内影响子宫收缩，致使出血较多，且经久不止；妊娠12周后，胎盘已完全形成，流产时先有腹痛，然后排出胎儿、胎盘，阴道流血较少。

【临床表现】

（一）健康史

询问孕妇的月经史，婚育史，有毒有害物质接触史，生活习惯，嗜好等。本次妊娠过程，早孕反应发生时间，有无阴道流血、腰酸腹胀或下腹痛等。若有阴道流血，应询问流血的时间、量、颜色，并询问是否有组织物随之排出。孕妇及家属的既往史、家族史。

（二）身体评估

停经、阴道流血和腹痛是流产的主要症状。根据流产发生阶段不同，其临床表现各异，可分成以下类型：

1.先兆流产  停经28周前出现少量阴道流血和轻微下腹部疼痛，腰酸、腹坠。妇科检查：宫颈口未开，子宫大小与孕周相符，胎膜未破，无妊娠物排出。尿妊娠试验阳性。经休息及治疗后症状消失，可继续妊娠；若阴道流血量增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。

2.难免流产  由先兆流产发展而来，流产已不可避免。阴道流血增多，下腹痛加剧或阴道流液。妇科检查：宫颈口扩张，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口内，子宫大小与孕周相符或略小。

3.不全流产  难免流产进一步发展而致。妊娠物部分留于宫腔或宫颈管内，子宫收缩受影响，阴道流血不止，量多，甚至发生休克。妇科检查：宫颈口扩张，不断有血液自宫颈口流出，有时可见部分妊娠物已排出于阴道内，还有部分胚胎组织堵塞于宫颈口或残留在宫腔内，子宫小于孕周。

4.完全流产  妊娠产物已完全排出，阴道流血逐渐停止，腹痛随之消失。妇科检查：宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。

5.稽留流产  又称过期流产。是指胚胎或胎儿死亡后滞留宫腔内未能及时自然排出者，表现为早孕反应或胎动消失，腹部听诊未闻及胎心。妇科检查：宫颈口闭，子宫小于停经周数。

6.习惯性流产  自然流产连续发生3次或3次以上，流产多发生于同一孕周，临床表现与一般流产相同，部分患者可有宫颈内口松弛。近年常用复发性流产取代习惯性流产，指连续2次及以上的自然流产。

流产时如果阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起流产合并感染，严重时感染可扩散到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等，称感染性流产。

（三）心理-社会评估

评估孕妇及其家属对流产的看法、心理感受和情绪反应，家庭成员是否给予孕妇切当的心理支持。面对阴道流血和腹痛，患者及其家属往往表现出焦虑、不安，若胚胎或胎儿死亡，有担心影响今后的受孕而表现悲伤、忧郁等心理状态。

（四）辅助检查

1.实验室检查  多采用放射免疫法测定绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、雌激素等。

2.B型超声检查  根据B超下胎囊、胎动、胎心等的显示情况判断胎儿是否存活，有助于诊断流产类型并指导处理。

3.其他  血常规、出凝血时间、血小板等检查主要用于监测稽留流产患者的凝血功能。

【治疗原则】

根据自然流产的不同类型进行相应的处理。先兆流产和习惯性流产以保胎治疗为主；完全流产若无感染征象，一般不需特殊处理；其他类型的流产，应及时清除宫内残留内容物；稽留流产者遵医嘱口服己烯雌酚或注射苯甲酸雌二醇，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性，以防凝血功能障碍及DIC；流产合并感染时，应积极抗感染治疗，出血多者，应同时输血、输液，抗休克治疗。