受精卵在子宫体腔以外的部位着床、发育者称为异位妊娠（ectopic pregnancy），俗称宫外孕，是妇产科的常见急腹症之一，如不及时处理可危及生命。异位妊娠的发病率约1%，其中95%左右的是输卵管妊娠，其次有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。输卵管妊娠按其发生部位不同又可分为间质部、峡部、和伞部，以壶腹部妊娠多见。本节主要讨论输卵管妊娠。

【病因】

1.输卵管因素  慢性输卵管炎是输卵管妊娠的主要原因，导致输卵管管腔及其周围粘连、狭窄或输卵管扭曲等，影响输卵管输送受精卵进入宫腔；输卵管手术史，如有输卵管开窗术或绝育后行输卵管吻合术，输卵管因手术而致瘢痕形成，影响输卵管通畅，增加了输卵管妊娠的可能性；输卵管发育不良，如输卵管发育过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺损等，均可造成输卵管妊娠，临床上较少见；输卵管功能异常可由内分泌失调或精神紧张引起。

2.辅助生殖技术  辅助生殖技术后可发生受精卵游走，异位妊娠率约5%。

3.避孕失败  口服避孕药避孕失败，避孕药内所含性激素可使输卵管蠕动异常，则发生输卵管妊娠的可能性增加。

4.邻近器官疾病  如阑尾炎可导致女性生殖器炎症；子宫内膜异位症导致盆腔解剖变化；子宫肌瘤或卵巢肿瘤可压迫输卵管，阻碍了输卵管的输送功能。

【病理】

1.输卵管妊娠的特点  输卵管妊娠时，由于输卵管管腔狭窄，管壁薄，蜕膜形成差，受精卵植入后，不能适应孕卵的生长发育，因此当输卵管妊娠发展到一定程度，可出现以下结果：

（1）输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部的妊娠，一般发生在妊娠8～12周。受精卵着床于输卵管壶腹部的粘膜内，由于输卵管蜕膜形成较子宫蜕膜差，胚胎继续发育时多突向管腔，最终突破表面脆弱包膜而出血。若囊胚完全剥离致完全流产，则出血不多，完全流产可发生胚胎种植在腹腔，形成继发性腹腔妊娠；如囊胚剥离不完全，则发生不全流产，剥离面血液流向腹腔，发生大量腹腔内出血。

（2）输卵管妊娠破裂：此种结局多见于输卵管峡部妊娠，发生在妊娠6～8周。受精卵着床于输卵管峡部的粘膜间，胚胎继续发育时绒毛向管壁方向侵入，突破浆膜层引起输卵管壁破裂，妊娠物可进入腹腔或阔韧带，继续妊娠，形成腹腔妊娠或阔韧带妊娠。输卵管间质部妊娠较少见，输卵管间质部外周为子宫角肌层，组织厚，血供丰富，此处妊娠破裂发生晚，常发生于妊娠12～16周，但一旦破裂，如同子宫破裂，在单位时间内出血量大，危及生命。

（3）继发性腹腔妊娠： 继发于输卵管妊娠流产或破裂后，存活的胚胎组织重新种植于腹腔脏器，继续生长发育，成为继发性腹腔妊娠。此种结局发生少见，因为输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎进入腹腔，大部分已死亡，失去继续生长发育的能力。

（4）陈旧性异位妊娠：发生输卵管妊娠流产或破裂后，内出血停止，时间较久，胚胎已死或被吸收，症状轻微；或腹腔内长期少量反复出血，容易形成盆腹腔血肿，血肿可机化变硬，与周围组织粘连，成为陈旧性宫外孕。

2.子宫的变化  子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎受损或死亡，蜕膜遂即坏死脱落，自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，有时呈碎片排出，排出组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞。

【临床诊断】

（一）健康史

详细询问月经史，准确推断停经时间。对不孕、放置宫内节育器、输卵管绝育术或复通术、盆腔炎等与发病相关的高危因素予以高度重视。

（二）身体评估

1.症状  主要症状为停经、腹痛、阴道流血，严重时可出现昏厥或休克。

（1）停经史：多数患者有6～8周的停经史，输卵管间质部妊娠停经时间较长。20％～30％患者无停经史，往往将不规则阴道流血误认为月经。

（2）腹痛：常为就诊时的主要症状。在输卵管妊娠流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感；破裂时，多表现为突发性一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐，有时会放射到肩部，亦有肛门坠胀感。

（3）阴道流血：少量出血，淋漓不断，一般不超过月经量；阴道排出物可有蜕膜管型或膜碎片，而无绒毛。

（4）晕厥与休克：大量出血或剧烈疼痛可引起晕厥或休克。症状严重程度与腹腔内出血速度和出血量有关，与阴道流血量不成正比。

2.体征  

（1）全身情况：出血量多可致患者贫血，突然大量出血可致休克。休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，不超过38℃。

（2）腹部检查：有内出血时，下腹部压痛、反跳痛，尤以患侧为著；出血较多时，移动性浊音阳性；有些患者下腹部可触及包块。

（3）盆腔检查：自宫颈口见少量血液流出；阴道后穹隆饱满有触痛，宫颈举痛或摇摆痛明显，子宫稍大，内出血多时可出现子宫漂浮感；有时一侧附件可触及边界不清、触痛明显的包块。

（三）心理-社会评估

输卵管妊娠破裂后，由于大量出血及剧烈腹痛，患者及家属担心有生命危险而恐惧。因失去胎儿或担心以后的受孕能力而出现自责、悲伤、自尊紊乱等情绪反应。

（四）辅助检查

1.阴道后穹隆穿刺  简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也可经阴道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗红色不凝血，说明有腹腔内出血。是一种简单可靠的诊断方法。

2.B型超声检查  宫腔内空虚，宫外可见轮廓不清的液性或实性包块，如包块内见胚囊或胎心搏动，则可确诊。阴道超声检查较腹部超声准确性更高。

3.血液hCG测定  血或尿hCG测定是早期诊断异位妊娠的重要方法。用灵敏度高的放射免疫法定量测定血β-hCG和酶联免疫法测定尿β-hCG，异位妊娠时患者体内hCG水平显著低于宫内妊娠，有助于协助诊断；异位妊娠血清孕酮水平偏低，有参考价值。

4.腹腔镜检查  异位妊娠诊断的“金标准”，同时可以在确诊的同时行镜下手术治疗。适用于输卵管妊娠尚未破裂的早期患者，已有大量出血或伴有休克者，禁止做腹腔镜检查。

5.子宫内膜病理检查   阴道流血量较多、不能排除异位妊娠者，可行诊断性刮宫术，将宫腔内容物送检，仅见蜕膜组织而无绒毛，可排除宫内妊娠。

【治疗原则】

1.手术治疗  严重内出血的患者，应当在积极纠正休克的同时尽快手术，可

行患侧输卵管切除术或保守性手术。近年来，腹腔镜技术的发展，也为异位妊娠的诊断和治疗开创了新的手段。

2.药物治疗  主要适用于输卵管妊娠未破裂或出血少、病情轻，尤其是有生育要求的患者，常采用化疗药物治疗，如甲氨蝶呤等；也可使用活血化瘀的中药辅助治疗。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，应立即进行手术治疗。