妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥（placental abruption）。我国发病率为0.46～2.1%，是妊娠晚期一种严重的并发症，往往起病急，进展快，如不及时处理，可危及母儿生命。

【病因】

病因目前尚不十分清楚，可能与下列因素有关。

1.血管病变  妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的患者常并发胎盘早剥。其原因是妊娠合并上述疾病时，底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死以致破裂出血，血液流至底蜕膜层形成血肿，导致胎盘自子宫壁剥离。

2.机械性因素  孕妇腹部受到外伤；脐带过短或绕颈、绕体，分娩过程中胎头下降过度牵拉脐带；不适宜的外倒转术纠正胎位

3.宫腔内压力骤降  胎膜早破；双胎妊娠的第一个胎儿娩出过快，或羊水过多破膜时羊水骤然流出，使子宫内压力急剧下降，子宫突然收缩等，均可导致胎盘从子宫壁剥离。

4.子宫静脉压突然升高  妊娠晚期或临产后，孕妇长时间取仰卧位时，可发生仰卧位低血压综合征。此时由于巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉淤血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床淤血或破裂，部分或全部胎盘自子宫壁剥离。

5.其他  高龄孕妇、经产妇、吸烟、滥用可卡因，孕妇代谢异常、有血栓形成倾向、子宫肌瘤等也与胎盘早剥发生有关。

【类型及病理】

胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，在胎盘与子宫壁之间形成血肿，促使胎盘自附着处剥离，根据胎盘剥离出血的方式不同，分成三种类型：

1.显性剥离或外出血  剥离面小，血量少，出血停止、血液凝固，临床多无症状。如继续出血，血液冲破胎盘边缘，沿着胎膜与子宫壁之间经宫颈管流出，表现为阴道流血，为显性剥离或外出血。

2.隐性剥离或内出血  胎盘中央剥离，形成胎盘后血肿，胎盘边缘仍附着于子宫壁上，胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，使胎盘后血液不能流出而积聚于胎盘与子宫壁之间者，为隐性剥离或内出血。

3混合性出血  随着子宫壁与胎盘之间的积血增多，宫底升高，局部压力增加，血液可冲开胎盘边缘与胎膜而外流。

胎盘早剥发生内出血时，血液积聚在胎盘和子宫壁之间，随着出血量的增多，局部压力逐渐增大而使血液侵入子宫肌层，导致子宫肌纤维分离、断裂、变性，当血液侵润至子宫肌层至浆膜层，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，称为子宫胎盘卒中。

严重的胎盘早剥时，从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，肺、肾等脏器的毛细血管内微血栓形成，造成脏器缺血和功能障碍。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物（FDP），引起继发性纤溶亢进。大量消耗凝血因子，最终导致凝血功能障碍。

胎盘早剥分度：Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，以外出血为主；Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右；Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2。

【对母儿的影响】

严重胎盘早剥对母婴预后影响极大，导致贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率均升高，严重胎盘早剥对母婴预后影响极大，导致贫血、剖宫产率、产后出血率、DIC发生率均升高

【临床诊断】

（一）健康史

孕妇在妊娠晚期或临产时突然发生腹部剧痛，有急性贫血或休克现象，应引起高度重视。护士需结合有无妊娠期高血压疾病或高血压病史、胎盘早剥史、慢性肾炎是、仰卧位低血压综合征史及外伤史等，进行全面评估。

（二）身体评估

胎盘早剥的严重程度取决于胎盘剥离面大小、剥离部位及出血量多少。

1.症状  Ⅰ度胎盘早剥患者少量阴道流血，腹痛轻或不明显；Ⅱ度胎盘早剥表现为突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，有少量阴道流血或无流血，贫血程度与阴道流血量不成正比；Ⅲ度胎盘早剥患者症状严重，可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等失血性休克的表现，程度与阴道流血量不相符。

2.体征  Ⅰ度胎盘早剥腹部检查：子宫软，腹部压痛轻或无压痛，子宫大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心多正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹；Ⅱ度胎盘早剥腹部检查：宫底升高，子宫大于孕周，局部有压痛，宫缩有间歇，胎位可扪清，胎儿存活；Ⅲ度胎盘早剥宫底明显升高，子宫硬如板状，压痛明显，宫缩间歇不明显，胎位不清，胎心多数已经消失。患者可发生多种并发症。

（三）心理-社会评估

胎盘早剥病情发展迅速，病情变化快，孕妇及家属可因生命受到威胁而感到紧张、害怕和恐惧。部分孕妇因要切除子宫从而产生无助感。此时，应评估孕妇及其家属对发生胎盘早剥的情绪反应及恐惧程度。

（四）辅助检查

1.B型超声检查  典型声像图显示胎盘后与宫壁间有液性暗区，同时观察胎儿大小及存活情况。必要时行电子胎心监护了解胎儿宫内安危。

2.实验室检查  血常规、血小板、出凝血时间及纤维蛋白原等，了解贫血程度及凝血功能，重症患者需要检查肾功能、二氧化碳结合力，必要时行DIC筛选试验。

【治疗原则】

胎盘早剥严重威胁母儿生命，母儿的预后取决于处理是否及时与恰当。

1.纠正休克  建立静脉通道，迅速补充血容量，及时输入新鲜血液、补充凝血因子。

2.及时终止妊娠  一经确诊Ⅱ度或Ⅲ度胎盘早剥，应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等决定终止妊娠的方式。①经阴道分娩，适用于轻型胎盘早剥、宫口已开大、估计短时间内可结束分娩者；或经产妇一般情况较好者，可以考虑经阴道分娩。②剖宫产，对于重型胎盘早剥、初产妇且短时间内不能结束分娩者，轻型胎盘早剥但胎儿宫内缺氧者，应及时剖宫产，保证母婴的安全。

3.并发症的处理  及早发现并积极处理凝血功能障碍、产后出血及急性肾衰竭等并发症。