妊娠合并心脏病是非产科因素导致孕产妇死亡的首要原因。因妊娠、分娩和产褥期均可使心脏负担加重和血流动力学改变而诱发心力衰竭，危及孕产妇及围产儿生命安全。在妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病居首位，其次是风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎等。

【妊娠、分娩对心脏病的影响】

1.妊娠期  妊娠期妇女的血容量于妊娠第6周开始逐渐增加，至32～34周达高峰，较妊娠前可增加50%，产后2～6周逐渐恢复正常。总血容量增加可引起心排血量增加和心率增快。妊娠末期，心排血量较孕前增加30%～50%，心率平均每分钟约增加10～15次。妊娠晚期子宫增大，膈肌升高，心脏向上、左前移位，导致心脏大血管轻度扭曲，机械性增加心脏负担。由于心率增快和心排血量增加，使心脏负荷进一步加重，易使心脏病得孕妇易发生心力衰竭而危及生命。

2.分娩期  此期血液动力学变化最为显著，心脏负担最重的时期。①在第一产程中，每次子宫收缩会导致约250～500ml血液被挤入体循环，回心血量增加使心排出量增加24%左右。子宫收缩使右心房压力增高，加重心脏负担；②第二产程中，除子宫收缩外，腹肌、骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加，产妇屏气用力使肺循环压力增加。同时腹腔压力增高使内脏血液向心脏回流增加，此时心脏前后负荷均显著增加；③第三产程，胎儿娩出后，子宫体积突然缩小，导致腹腔内压骤降和内脏血管扩张，大量血液流向内脏，回心血量减少。继之胎盘娩出，胎盘循环停止，子宫收缩使子宫血窦内大量血液进入体循环，使回心血量骤增，造成血流动力学急剧变化，极易诱发心力衰竭和心律失常。

3.产褥期  产后3日内，除子宫收缩使一部分血液进入体循环外，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也开始回流至体循环，使体循环血容量再度增加，加之产妇伤口和宫缩的疼痛、疲劳、新生儿哺乳等影响，妊娠合并心脏病的孕妇仍有发生心力衰竭的可能。

综上所述，妊娠32～34周、分娩期（尤其第二产程）及产褥期的最初3日内心脏负担最重，是患有心脏病孕妇最危险的时期，易发生心力衰竭。

【心脏病对妊娠、分娩的影响】

 心脏病一般不影响受孕。心脏病变较轻，心功能正常者，大多数在严密监护下可以妊娠，母儿相对安全。较重的心脏病在妊娠后心功能恶化，缺氧诱发子宫收缩可能导致流产、早产，血氧含量不足可能导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎或新生儿窒息，围产儿死亡率增高，是正常妊娠的2～3倍。另外，某些治疗心脏病药物可能对胎儿存在一定毒性作用。部分先天性心脏病如室间隔缺损、肥厚性心肌病等有较高的遗传性。

【临床诊断】

（一）健康史  

应详细、全面地询问其心脏病史和诊疗过程，动态观察孕妇心功能状况。了解孕产妇有无呼吸道感染、过度疲劳、贫血以及妊娠期高血压疾病、产后出血和产褥感染等诱发心力衰竭的因素。询问孕妇既往妊娠、分娩和产褥期情况，有无不良孕产史。了解本次妊娠及孕期检查情况等。另外，还需了解孕妇日常睡眠与休息、营养与排泄、药物使用等。 

（二）身体评估  

1.判定心功能状态  根据纽约心脏病协会（NYHA）分级方案和美国心脏协会（AHA）的客观指标评估办法，确定孕产妇的心功能。

NYHA心功能分级：Ⅰ级：一般体力活动不受限制；Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，活动后有心悸、轻度气短，休息时无症状；Ⅲ级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适，心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者；Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭症状。

2.症状  妊娠前、妊娠期、分娩期和产褥期等各个时期，患者出现心功能异常的症状，如乏力、心悸、胸闷、气短、活动受限以及呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血等。根据患者所能耐受的日常体力活动，

3.体征  如呼吸改变、发绀、杵状指、颈静脉怒张、双下肢水肿、心动过速、心脏舒张期杂音及Ⅱ级以上收缩期杂音、心脏扩大、肝脾肿大等。及时评估胎儿发育、胎心及胎动情况，及时发现有无胎儿缺氧存在。

4.早期心力衰竭的表现  若出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；②休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；③夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。

（三）心理-社会评估 

评估孕产妇及家属对疾病相关知识的认知情况及心理承受能力；判断孕产妇家庭社会支持系统是否完善；随着妊娠的进展，心脏负担逐渐加重，孕产妇及家属焦虑甚至产生恐惧心理，会影响母儿健康状况甚至危及母儿生命。

（四）辅助检查

1.心电图  可提示各种严重的心律失常，如心房颤动、房室传导阻滞、ST段改变和T波异常等。

2.影像学检查  超声心动图检查可反映心脏和大血管结构、各心腔大小，心瓣膜结构及功能情况；X线检查可显示不同情况的心房、心室大小、左右心缘、主动脉及肺动脉影像改变；B型超声检查可了解胎儿发育和健康情况。

5.胎儿电子监护  能够连续观察和记录胎心率的动态变化，预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。如胎儿基线率改变、无应激试验及缩宫素激惹试验结果异常，提示胎儿窘迫。  

【治疗原则】

心脏病孕妇的死亡原因是心力衰竭和严重的感染。

1.孕前咨询  根据孕妇所患有心脏病类型、病情程度及心功能状态，确定患者是否适宜妊娠。一般来说，心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级、既往无心力衰竭史、无并发症者，在严密监护下可以妊娠。否则不宜妊娠，应指导其正确的避孕措施。

2.妊娠期  由内科医师及产科医师密切合作。加强孕期保健，动态观察心脏功能，减轻心脏负荷，积极预防和治疗各种引起心力衰竭的诱因，必要时适时终止妊娠。对不宜妊娠者一旦受孕，则应于妊娠12周前行人工流产术。妊娠超过12周者再行引产术，其危险性不亚于继续妊娠，应密切监护，积极预防心力衰竭至妊娠末期。顽固性心力衰竭者，需在严密监护下行剖宫取胎术终止妊娠。

3.分娩期  孕期顺利度过者，妊娠36～38周住院待产，提前选择适宜的分娩方式。心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下经阴道分娩；胎儿偏大、产道条件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ级者，应择期剖宫产终止妊娠。不宜再次妊娠者，可同时行输卵管结扎术。

4.产褥期  产后3日内，尤其产后24小时内仍是发生心力衰竭的危险时期。产妇应卧床休息加强监护，预防心力衰竭的发生。按医嘱应用广谱抗生素至产后1周，无感染征象时停药。心功能Ⅲ级及以上者，不宜哺乳，应及时退奶。不宜再妊娠者，可在产后1周行绝育术。