糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。体内胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在而引起的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。随着病程的延长，可出现多系统损害，导致眼、肾、神经、血管和心脏等器官组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。 

   妊娠合并糖尿病包括两种类型：①孕前糖尿病：原有糖尿病的基础上合并妊娠或者妊娠前隐性糖尿病。②妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）：妊娠期发生的任何程度的糖代谢异常，不论是否需要胰岛素治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可诊断为GDM。我国GDM发生率1%～5%，糖尿病孕妇中90%以上为GDM。部分GDM妇女分娩后血糖恢复正常，但部分产妇在产后5～10年内仍有发病的危险，故应定期随诊。  

【妊娠与分娩对糖尿病的影响】  

1.妊娠期  妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，也使原有糖尿病患者病情加重。由于胎儿的生长发育需要、妊娠期间呕吐等多种因素容易造成孕妇发生低血糖，在妊娠20周后发生夜间低血糖的几率也有增加。由于妊娠期血酮体增加，胰岛素用量不当、感染、疼痛以及情绪变化等诱发糖尿病酮症酸中毒。妊娠期胎盘分泌的激素拮抗胰岛素的作用，因此妊娠期胰岛素用量需增加。妊娠期孕妇肾糖阈值会降低，因此尿糖值不能作为糖尿病诊断及治疗的指标。

2.分娩期  分娩过程中因子宫收缩消耗大量糖原，产妇进食量减少，情绪紧张和疼痛使产妇血糖发生较大波动，若不及时调整胰岛素用量，易发生低血糖并易发展为酮症酸中毒。

3.产褥期  由于胎盘娩出后，胎盘分泌的激素拮抗胰岛素的作用迅速消失，全身内分泌变化逐渐恢复到非孕水平，胰岛素的需要量减少，若未及时减少胰岛素剂量，极易发生低血糖。

【糖尿病对妊娠与分娩的影响】  

糖尿病对母儿的危害及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。孕前及孕期血糖控制不满意者，母儿并发症将明显增加。

1.对孕妇的影响  糖尿病孕妇血糖控制不良可使孕妇早期发生自然流产，妊娠期并发症增多，娠期高血压疾病的几率为正常妇女的3～5倍，严重者发生子痫、胎盘早剥等；羊水过多较非糖尿病孕妇增加10倍；易发生感染，以泌尿系统感染最为常见，产后子宫内膜炎、伤口感染也较多见，且感染后易引发酮症酸中毒。

2.对胎儿及新生儿的影响  可致胎儿生长受限、早产、流产、胎儿畸形，巨大儿发生率为25%～40%。分娩时可因巨大儿或某些胎儿紧急情况及手术产引起软产道损伤。新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症、新生儿呼吸窘迫综合症发生率高，新生儿死亡率增加。  

【临床诊断】

（一）健康史  

评估糖尿病高危因素、糖尿病病史及糖尿病家族史、病情发展及有无肾脏、心血管系统及视网膜病变等合并症情况；询问有无反复发生的外阴假丝酵母菌病，有无不良孕产史，如不明原因反复流产、死胎、巨大儿或分娩足月新生儿呼吸窘迫综合征儿史、胎儿畸形、新生儿死亡等；有无胎儿偏大或羊水过多等潜在高危因素。询问本次妊娠经过、病情控制及目前用药情况。

（二）身体评估

1.症状  糖代谢紊乱综合症即“三多一少”症状（多饮、多食、多尿或体重减轻），部分孕妇无明显症状。评估孕妇有无皮肤瘙痒，视力模糊等。

2.体征  重点评估糖尿病的合并症及产科并发症，如出现饥饿感、软弱无力、面色苍白、大汗、心悸、肌肉颤抖甚至昏迷等低血糖；出现食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡、深大呼吸且呼气中带有烂苹果味等酮症酸中毒表现。合并泌尿生殖系统感染者，出现尿频、尿痛及阴道分泌物增加。合并皮肤感染者可见皮肤出现疖、痈。

3.产科情况  评估有无妊娠期高血压疾病、羊水过多、异常分娩、产后出血和感染等产科并发症。

（三）心理-社会评估  

糖尿病病情复杂，母婴并发症多，首先了解孕产妇及家人对疾病的认知情况，了解是否存在焦虑恐惧心理。发生不良妊娠及分娩结局时，应及时评估孕产妇及家属反应。评估孕产妇社会及家庭支持系统是否完善。

（四）辅助检查

1.血糖测定  空腹血浆葡萄糖(FPG)≥5.1mmol/L，可以直接诊断GDM，不必行葡萄糖耐量试验；FPG≥4.4mmol/L且＜5.1mmol/L时，应尽早行葡萄糖耐量试验。首次产前检查时FPG≥7.0mmol/L，诊断为PGDM。妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。

2.葡萄糖耐量试验(OGTT)  对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行OGTT。孕妇具有GDM高危因素，包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一级亲属患2型糖尿病，GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性、以往有不明原因的流产、死胎、胎儿畸形史及羊水过多史者等。首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。

知识链接                葡萄糖耐量试验(OGTT)及临床意义 75gOGTT方法：OGTT试验前连续3日正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查前禁食8小时，测空腹血糖；将75g葡萄糖溶于300ml水中，5分钟内服完，再测服糖后1小时和2小时的静脉血(从开始饮用葡萄糖水计算时间)。检查期间静坐、禁烟。血糖标准值分别是：服糖前血糖值＜5.1mmol/L、服糖后1h＜10.0mmol/L，服糖后2h＜8.5mmol/L；3项血糖值任何一项达到或超过上述标准即诊断为GDM。

3.糖化血红蛋白检查  可以反映取血前2～3个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标。

4.胎儿监护  B超、胎儿电子监护仪、胎盘功能检查和羊水L/S比值测定，了解胎儿发育、宫内安危状况和胎儿成熟度。

5.其他  定期肝肾功能检查、眼底检查、尿蛋白检查及尿酮体检查。

【治疗原则】

遵循糖尿病的治疗原则，严格控制血糖，减少母婴并发症。

1.妊娠前应判断糖尿病的类型和程度，确定能否妊娠。不宜妊娠者，应严格避孕，避孕失败应尽早终止妊娠

2.可以妊娠者，加强产前检查，在内科和产科医生的配合下，积极控制血糖在正常或接近正常范围内。大多数GDM孕妇通过生活方式干预即可使血糖达标，避免使用口服降糖药物，必要时首选胰岛素治疗。

3.在确保母儿安全的前提下，尽量延长孕周以接近预产期，一般提前1～2周入院待产。无特殊情况建议阴道分娩，有合并高危因素者行剖宫产。