胎儿异常是影响正常分娩的重要因素，胎儿异常包括胎位异常和胎儿发育异常。胎位异常是造成难产的常见原因。分娩时除枕前位是正常胎方位外，其余均为异常胎位，包括胎头位置异常、臀先露、肩先露等，其中以头先露胎位异常最常见。

一、持续性枕后位、枕横位  

在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕部因强有力宫缩绝大多数能转成枕前位而自然分娩。如果胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位或持续性枕横位。

【临床表现】

（一）健康史  

详细查看产前检查资料，如骨盆测量情况，有无骨盆狭窄、羊水过多、多胎妊娠、前置胎盘、巨大儿等。评估产程进展和胎头下降等情况，有无头盆不称、胎头俯屈不良或膀胱充盈，导致胎儿先露部不易贴紧宫颈及子宫下段，引起子宫收缩乏力而致内旋转受阻。了解既往分娩史，有无头盆不称及难产史等。

（二）症状与体征  

1.症状  由于胎儿枕骨持续位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀及排便感，宫口未开全，就过早使用腹压，导致产妇精神疲惫、烦躁、不思进食，导致宫缩乏力，胎先露下降迟缓，影响产程进展。

2.体征  

（1）腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体。胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮。

（2）阴道检查：当宫口部分扩张或开全时，检查发现盆腔后部空虚，根据胎头矢状缝和前囟、后囟的位置，一般可以判断枕后位或枕横位。①枕后位时，胎头矢状缝位于骨盆斜径上，大囟门在骨盆前方，小囟门在骨盆后方；②枕横位时，胎头矢状缝位于骨盆横径上，大、小囟门分别在骨盆的两侧方。也可以借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎方位。

（三）心理-社会评估  

产妇因产程延长极度疲惫、失去信心而产生急躁情绪，担心自身及胎儿的安危，对手术有紧张和恐惧心理。

（四）辅助检查  

B超检查观察胎方位，有助于预测胎儿大小；胎儿电子监护仪监测宫缩及胎心情况。

【治疗原则】

骨盆无异常、无头盆不称、胎儿不大时，可以试产；试产失败行剖宫产术。

 【治疗措施】

1.有头盆不称、胎儿窘迫、巨大儿及试产失败者，按照医嘱做好剖宫产术或阴道助产术的准备。

2.配合做好预防新生儿窒息的抢救准备，出生后检查有无产伤，必要时给予抗生素和维生素K1，预防感染和颅内出血。

3.遵医嘱给予缩宫素和抗生素，监测生命体征，注意观察宫缩及阴道流血情况，预防产后出血和感染。

二、臀先露   

   臀先露是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的3%～4%。臀先露的原因可能与胎儿在宫腔内活动范围过大或受限有关。此外，胎头衔接受阻、狭窄骨盆、前置胎盘、肿瘤阻塞骨盆腔及巨大胎儿等，也易发生臀先露。

【分类】  

根据胎儿双下肢所取姿势的不同将其分为三类：①单臀先露或腿直先露：最多见，胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露；②完全臀先露或混合臀先露，较多见，胎儿双髋关节及膝关节均屈曲犹如盘膝坐，以臀部和双足为先露；③不完全臀先露，较少见，以单足或双足，单膝或双膝或单足单膝为先露。膝先露是暂时的，产程开始后即转为足先露。

【对母儿的影响】

1.对产妇  临产后因先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，导致继发性子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长，手术产机会增多；分娩过程易发生软产道损伤，增加产后出血、产褥感染机会。

2.对胎儿、新生儿  因胎头比胎臀大，分娩时后出胎头无明显变形，娩出困难，加之胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫、新生儿窒息和新生儿产伤等并发症，围生儿死亡率是枕先露的3～8倍。

【临床表现】

（一）健康史

详细查看产前检查资料，如骨盆测量情况，有无骨盆狭窄、羊水过多、多胎妊娠、前置胎盘、巨大儿或胎儿畸形等。

（二）症状与体征 

1.症状  妊娠晚期孕妇常感肋下或上腹部有圆而硬的胎头，胎动时季肋部胀痛感。临产后因先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长，手术产机会增多。产后出血、产褥感染及软产道损伤的机会增加。

2.体征  ①腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎体纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压时有浮球感的胎头。在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚；②阴道检查：若胎膜已破，可直接触及软而宽且不规则的胎足、胎臀、肛门、外生殖器等。应注意胎臀与颜面、胎足与胎手相鉴别。

（三）心理-社会评估  

产妇因产程延长极度疲惫、失去信心而产生急躁情绪，担心自身及胎儿的安危，对手术有紧张和恐惧心理。

（四）辅助检查  

B超检查可准确探清胎臀的类型及胎儿大小、姿势、是否畸形等。

【治疗原则】

1.妊娠期  妊娠30周前臀先露多能自行转为头先露，妊娠30周后仍为臀先露应予以纠正。

2.分娩期  应根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，以对产妇和胎儿最小的损伤为原则决定分娩方式。 

【治疗措施】

1.妊娠期：协助医生纠正胎位，妊娠30周后仍为臀先露应采取以下方法矫正：

1）胸膝卧位：让孕妇排空膀胱，松解裤带，空腹时做胸膝卧位姿势，每日2次，每次15分钟，连续一周后复查。

2）激光照射或艾灸至阴穴：激光照射两侧至阴穴（足小趾外侧，距趾甲角0.1寸），也可用艾条，每日1次，每次15～20分钟，5次为一疗程。

3）外倒转术：上述方法无效时，可于妊娠32～34周行外倒转术。因有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能，应慎重使用，最好在B型超声及胎儿电子监护下进行，以提高安全性。

2.分娩期：以对产妇和胎儿最小的损伤为原则决定分娩方式。 

1）剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、估计胎儿体重＞3500g、不完全臀先露、高龄初产妇、胎儿窘迫、瘢痕子宫、妊娠合并症、有难产史者，均选择择期剖宫产。

2）经阴道分娩者：①防止胎膜早破、脐带脱垂：孕妇在待产过程中，宜左侧卧位休息，少活动，减少阴道检查，禁止灌肠。一旦胎膜破裂，立即抬高臀部，监测胎心，观察羊水的性状，并及时通知医师；②配合医师做好阴道助产：在臀位阴道分娩过程中，如果宫口未开全，胎足已脱出阴道口，为使宫颈充分扩张，在外阴消毒后，助产士用手于宫缩时“堵住”阴道口，在堵的过程中，每隔10～15分钟检测胎心，做好新生儿窒息的抢救准备。

3.产后护理：新生儿出生后检查有无产伤；胎盘娩出后检查胎盘、胎膜的完整性及软产道损伤情况；遵医嘱给予缩宫素和抗生素，预防产后出血和感染。 

三、肩先露  

肩先露是对母儿最不利的胎位，胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩，称肩先露。除死胎及早产儿胎体可折叠娩出外，足月活胎不可能经阴道娩出。若不及时处理，可导致忽略性肩先露，容易造成子宫破裂，威胁母儿生命。孕期发现肩先露应及时矫正，方法同臀先露，未能矫正者，应提前入院待产，及时行剖宫产术。