晚期产后出血是指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。多见于产后1～2周内，也可发生在产后6周左右，又称产褥期出血。表现为少量或中等量阴道流血，持续或间断；也可出现急骤大量流血，同时有血凝块排出。产妇多伴有寒战、低热、贫血甚至失血性休克。晚期产后出血发生率的高低与产前保健及产科质量水平密切相关。近年来随着剖宫产率升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。

【病因】

1.胎盘、胎膜残留  最常见，多发生于产后10日左右。宫腔内少量残存胎盘或胎膜组织发生变性、坏死、机化，可形成胎盘息肉。当坏死组织脱落时，局部血窦开放而出现大量出血。

2.蜕膜残留  正常蜕膜多在产后1周内脱落，并随恶露排出。如果蜕膜剥离不全，长时间残留，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，可引起晚期产后出血。

3.子宫胎盘附着部位复旧不全  如果胎盘附着面感染、复旧不全可使血栓脱落，血窦重新开放引起出血。常发生于产后2周左右，可突然发生大量阴道流血。

4.剖宫产术后子宫伤口裂开  多发生于术后2～3周，常见于子宫下段剖宫产横切口两侧端，其主要原因有感染与伤口愈合不良。

5.感染  以子宫内膜炎为多见，感染引起胎盘附着面复旧不良和子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫出血。

6.肿瘤  产后滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。

【临床诊断】

（一）健康史  

对于既往有多次人工流产史、胎盘粘连史、产后出血史或分娩时有产程延长、急产、难产、宫腔操作、胎盘形状异常、胎盘缺损或产后出血者应高度警惕；询问剖宫产指征和术式，术后恢复是否顺利。

（二）身体评估  

1.症状  患者多伴有寒战、低热，失血多可出现面色苍白、疲乏无力、脉搏增快、血压下降等；血性恶露增多持续时间延长，出血量可少量、反复多次出血，也可突然大出血，多发生于产后1～2周内，也可在产后6周内；合并感染伴者表现为腹痛，恶露混浊、增多、持续时间长，伴有臭味。

2.体征  妇科检查可见阴道及宫口内有血块、宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织；子宫增大、质软，伴有感染者子宫体明显压痛。

（三）心理-社会评估  

评估患者及家属有无恐惧或紧张以及恐惧或紧张程度，是否积极配合治疗。

（四）辅助检查

1.B型超声检查  B超可提示宫腔有残留物（血块或组织），子宫下段切口局部血肿形成。严重者有盆腹腔积液。

2.实验室检查  外周血红蛋白和红细胞均降低，白细胞升高；子宫颈、会阴伤口处分泌物病原体培养阳性，同时行药敏试验，选择有效抗生素；血β-hCG测定有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。

3.病理检查  宫腔刮出物或切除的子宫应送病理组织学检查，宫腔刮出物中可见胎盘或胎膜组织。

【治疗原则】

1.出血量少或中等者  除外产道损伤或肿瘤，B型超声显示无明显组织残留，可先用宫缩剂及抗生素保守治疗，以促进子宫收缩及复旧。

2.疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者  在开通静脉、备血和准备手术的前提下行清宫术，术后继续用抗生素及宫缩剂治疗。

3.疑有剖宫产术后子宫切口裂开或愈合不良者  仅少量阴道流血者，住院给予广谱抗生素，止血，改善全身状况，密切观察病情变化；若阴道流血增多，应做剖腹探查，根据术中情况选择局部缝合术或全子宫切除术，术后继续抗感染、输血、纠正贫血等治疗。

4.对肿瘤引起阴道出血者  应作相应的处理。