一、滴虫性阴道炎

滴虫性阴道炎（trichomonal vaginitis）是由阴道毛滴虫（图13-1）引起的阴道炎症。适宜在25～40℃，pH 5.2～6.6的潮湿环境中生长，在pH 5以下或7.5以上环境中则不生长。月经前后阴道pH发生变化，月经后接近中性，隐藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫常得以繁殖，引起炎症发作。此外，滴虫能够消耗、吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸形成，使阴道pH值升高，利于滴虫繁殖。滴虫除寄生于阴道外，还常侵入尿道、尿道旁腺、男性包皮皱襞、前列腺等处。

传播途径主要是性生活直接传播；也可经公共浴池、浴盆、浴巾、坐式便器、内衣物及污染的器械等间接传播。

【临床诊断】

（一）健康史  

评估患者月经期卫生情况，了解有无不洁性生活史以及其他不良卫生习惯。

（二）身体评估

1.症状  潜伏期为4～28日。25%～50%患者感染初期无症状。主要症状为阴道分泌物增多，外阴局部瘙痒、间或有灼热、疼痛及性交痛。分泌物的典型特点为稀薄泡沫状、脓性、黄绿色，可有臭味。若合并尿道感染的患者可出现尿急、尿频、尿痛，甚至血尿及尿道口红肿。阴道毛滴虫可吞噬精子，并能阻止乳酸形成，影响精子在阴道内存活，可导致不孕。

2.体征  妇科检查可见阴道黏膜充血，严重者有散在出血点，甚至宫颈有出血斑点，形成“草莓样”宫颈；后穹隆可见多量黄白色、灰黄色稀薄白带或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。少数患者阴道内有滴虫存在但无炎症反应，称为带虫者。

（三）心理-社会评估

患者常因为外阴部瘙痒、灼热等不适影响工作与生活，担心反复感染而产生情绪低落、焦虑。

（四）辅助检查  

典型的病例容易诊断，若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊，方法为生理盐水湿片法。具体方法是：取0.9%氯化钠温溶液一滴置于玻片上，取阴道分泌物混于溶液中，立即在低倍镜下寻找滴虫，敏感性达60%～70%。多次湿片检查为阴性的可疑患者，可采用培养法，准确率为98%左右。

【治疗原则】

治疗原则为杀灭阴道滴虫，恢复阴道正常环境，防止复发。滴虫性阴道炎同时可有尿道、尿道旁腺、前庭大腺滴虫感染，治愈需全身用药。夫妇双方应同时治疗。主要治疗药物为甲硝唑及替硝唑。初次治疗可选择甲硝唑2g，单次口服；或替硝唑2g，单次口服；或甲硝唑400mg，每日2次，连服7日。对复发患者提倡全身和阴道局部联合用药，在局部用药前可用1%乳酸溶液或0.1%～0.5%醋酸溶液冲洗或擦洗阴道，增加阴道酸度，抑制细菌繁殖，甲硝唑阴道泡腾片200mg，置于阴道穹隆，每晚1次，连用7日为1疗程，可提高药物的疗效。

二、外阴阴道假丝酵母菌病

外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）曾称外阴阴道念珠菌病，是由假丝酵母菌引起的常见外阴阴道炎症，80%～90%由白假丝酵母菌引起。假丝酵母菌对热的抵抗力不强，加热至60℃～1小时即死亡；但对干燥、日光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强。白假丝酵母菌为条件致病菌，此菌存在于口腔、肠道、阴道黏膜，10%～20%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，但并不引起症状。当阴道内糖原增多、酸度增加时最适宜假丝酵母菌大量繁殖，阴道pH大多＜4.5。常见的诱因有妊娠、糖尿病、长期应用广谱抗生素、雌激素及大量应用免疫抑制剂者；其他诱因有胃肠道假丝酵母菌、穿紧身化纤内裤及肥胖，后者可使局部温度及湿度增加，假丝酵母菌易于繁殖引起感染。

感染途径主要为内源性感染，寄生于阴道、口腔及肠道的假丝酵母菌可互相传染。部分患者也可通过性生活途径直接感染，少数患者可通过接触污染的衣物等间接传染。

【临床诊断】

（一）健康史  

评估患者月经期卫生情况，了解有无妊娠、糖尿病、大量应用广谱抗生素、雌激素及免疫抑制剂史等诱因。

（二）身体评估  

1.症状  主要表现为外阴瘙痒、灼痛，可有尿频、尿痛及性交痛，严重时坐卧不安。部分患者阴道分泌物增多，典型的阴道分泌物为白色稠厚、呈凝乳或豆腐渣样白带。

2.体征  妇科检查可见外阴红斑、水肿常伴有抓痕，严重者可见皮肤皲裂、表皮脱落；阴道黏膜红肿、小阴唇内侧及阴道黏膜附着白色膜状物，擦去后露出红肿黏膜面；急性期还可见到阴道黏膜浅表溃疡及糜烂。

（三）心理-社会评估

患者常因外阴部剧烈瘙痒不适而影响工作与生活产生情绪低落；由于本病容易反复发作，患者可有焦虑、烦躁等心理变化。

（四）辅助检查  

典型的病例在阴道分泌物中找到假丝酵母菌的芽生孢子或假菌丝即可确诊。方法为取0.9%氯化钠溶液湿片法或10%氢氧化钾溶液湿片法检查分泌物中的芽生孢子或假菌丝。若多次湿片检查为阴性且可疑的患者，可采用培养法。此外，阴道pH值＜4.5为单纯性假丝酵母菌感染可能性大，若pH＞4.5且涂片中混有多量白细胞，则存在混合感染，尤其是细菌性阴道病的混合感染。

【治疗原则】

消除诱因，根据患者情况选择局部或全身应用抗真菌药物，以局部抗真菌药物为主。可选用以下药物放于阴道内：①咪康唑栓剂，每晚1粒（200mg），连用7日；或每晚1粒（400mg），连用3日；或1粒（1 200mg），单次给药；②克霉唑栓剂，每晚1粒（150mg），连用7日；或每日早、晚各1粒（150mg），连用3日；或1粒（500mg），单次给药；③制霉菌素栓剂，每晚1粒（10万U），连用10～14日。对不能耐受局部用药者、未婚妇女或不愿采用局部用药者，局部用药效果差、病情顽固者，可选用口服药物。常用药物有：氟康唑150mg，顿服，或伊曲康唑每次200mg，每日1次，连用3～5日。

三、细菌性阴道病

细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变。正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势，细菌性阴道病时，阴道内乳杆菌减少而导致其他细菌大量繁殖，如加德纳菌、厌氧菌和支原体，其中主要以厌氧菌居多，厌氧菌的浓度可增加100～1000倍。促使阴道菌群发生变化的原因可能与频繁性生活、多个性伴侣或阴道灌洗使阴道碱化有关。

【临床诊断】

（一）健康史  

评估患者月经期卫生情况，了解有无不洁性生活史以及其他不良卫生习惯。

（二）身体评估

1.症状  10%～40%的患者无临床症状，有症状者主要表现为阴道排液增多，鱼腥样臭味，性生活后加重，可伴有外阴瘙痒和阴道灼热感。

2.体征  妇科检查可见阴道黏膜无充血的炎症表现，分泌物多呈灰白色，稀薄而均质，粘度很低，易于从阴道壁拭去。

（三）心理-社会评估

患者常因为外阴部不适、阴道分泌物增多有异味影响正常工作与社交，而产生情绪低落、焦虑。

（四）辅助检查  

下列4项条件中3项阳性即可判定为细菌性阴道病：

1.分泌物特点  匀质、稀薄、白色的阴道分泌物，常黏附于阴道壁。

2.检出线索细胞  取少许阴道分泌物放在玻片上，用生理盐水溶液湿片法，高倍显微镜下查找线索细胞。线索细胞即脱落的阴道表层细胞，细胞边缘粘附的颗粒状物即为各种厌氧菌，主要是加德纳菌，细胞边缘不清或呈锯齿形。细菌性阴道病时线索细胞需大于20%。

3.胺臭味试验阳性  取阴道分泌物少许置于玻片上，滴入10%氢氧化钾溶液1～2滴，产生鱼腥样臭味，系胺遇碱释放氨所致。

 4.阴道酸碱度  阴道分泌物pH＞4.5。

【治疗原则】

选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝唑、替硝唑、克林霉素。常用甲硝唑400mg口服，每日2次，连服7日；或替硝唑2g口服，每日1次，连服3日；或克林霉素300mg，每日2次，连服7日。也可选用局部用药，甲硝唑栓剂200mg，每晚1次，连用7日，或2%克林霉素软膏阴道涂擦，每次5g，每晚1次，连用7日。可用1︰5 000高锰酸钾溶液或1％乳酸或0.1～0.5％醋酸液坐浴，改善阴道内环境，抑制细菌生长。

四、萎缩性阴道炎

萎缩性阴道炎（atrophic vaginitis）常见于自然绝经妇女或人工绝经后妇女，也可见于闭经、药物假绝经治疗或盆腔放疗后卵巢失去功能的妇女。由于卵巢功能衰退，内源性雌激素缺乏，阴道壁萎缩，黏膜变薄，上皮细胞内糖原减少，阴道内pH值升高，多为5.0～7.0，嗜酸性的乳酸菌不再为优势菌，局部抵抗力下降，其他病原体过度繁殖或易侵入而引起炎症。

【临床诊断】

（一）健康史  

了解有无卵巢手术史、绝经情况，评估患者阴道分泌物的性状及伴随症状。

（二）身体评估  

1.症状  主要表现为外阴瘙痒、灼热不适及阴道分泌物增多。分泌物呈稀薄、淡黄色，感染严重者可呈血样脓性白带，可伴有尿频、尿急、尿痛及性交痛等。

2.体征  妇科检查可见阴道呈萎缩性改变，上皮皱襞消失，菲薄；阴道黏膜充血，表面有散在点片状出血或表浅溃疡；严重时溃疡面可与对侧粘连，造成阴道狭窄甚至闭锁；炎性分泌物引流不畅可形成阴道积脓或宫腔积脓。

（三）心理-社会评估  

患者常因外阴瘙痒、灼热不适而影响生活产生情绪低落、焦虑。

（四）辅助检查  

取阴道分泌物检查，镜下可见大量基底层细胞和白细胞，且无滴虫及假丝酵母菌可考虑萎缩性阴道炎。对于出现血性白带者，需常规做宫颈细胞学检查，必要时行分段诊刮以排除子宫恶性肿瘤。

【治疗原则】

补充雌激素增强阴道抵抗力，抑制局部细菌生长。针对病因，补充雌激素是萎缩性阴道炎的主要治疗方法。雌激素制剂可局部或全身应用。常用雌三醇软膏局部涂抹，每日1～2次，连用14日；为防止阴道炎复发，亦可全身用药，对同时需要性激素替代治疗的患者，可予替勃龙2.5mg，每日1次，也可选用其他雌孕激素制剂连续联合用药。

用1:5 000高锰酸钾溶液或1％乳酸或0.5％醋酸液冲洗或擦洗阴道，以增加阴道酸度；阴道局部应用抗生素如甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg，每日1次，7～10日为一疗程，放置阴道深部，抑制局部细菌生长，也可选用中药治疗。