子宫颈癌（cervical cancer）又称宫颈浸润癌，是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率在我国女性生殖道恶性肿瘤中居第一位。高发年龄为50～55岁，近年来也发现年轻妇女患子宫颈癌有逐渐增加的趋势。而随着普查普治工作的广泛开展及子宫颈细胞学筛查的普遍应用，近40年子宫颈癌的发病率和死亡率有明显下降。

【病因】

子宫颈癌的确切病因不清，流行病学调查发现与下列因素相关：

1.病毒感染  人乳头状瘤病毒（HPV）是导致子宫颈癌的主要危险因素，已知的120多个HPV分型中，HPV16和18型与子宫颈癌关系最密切。其他病毒如单纯疱疹病毒Ⅱ型及人巨细胞病毒感染也与子宫颈癌的发生有关。

2.性行为及婚育史  初次性生活年龄小于16岁，由于生殖道发育尚未成熟，对致癌因素的刺激较敏感，其发病风险是20岁以上者的2倍；多个性伴侣、早育、多产与子宫颈癌发生有关。与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患子宫颈癌男子有性接触的妇女，子宫颈癌患病率也增加。

3.其他  主动或被动吸烟可抑制机体的免疫功能，增加感染HPV效应。另外，子宫颈癌的发生还与经济状况低下、种族和地理环境等因素有关。

【病理】

根据肿瘤的组织来源，子宫颈癌的主要病理类型为鳞状细胞浸润癌、腺癌、腺鳞癌。

1.鳞状细胞浸润癌  占宫颈癌的75%～80%，按照局部大体观有4种类型：①外生型（菜花型）：最常见，癌灶向外生长呈乳头状或菜花状，组织脆，触之易出血。较易被早期发现；②内生型：癌灶向子宫颈深部组织浸润，子宫颈表面光滑，子宫颈肥大变硬，呈桶状；③溃疡型：上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状；④颈管型：癌灶发生于子宫颈内。

2.腺癌  占宫颈癌的20%～25%，由于癌灶常向宫颈管内生长，故宫颈外观可正常，但颈管膨大，形如桶状。

3.腺鳞癌  占宫颈癌的3%～5%。癌组织中包括鳞癌和腺癌两种成份。

【转移途径】

子宫颈癌的转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移，少数经血循环转移。

  1.直接蔓延  最常见的转移途径，通过局部浸润或沿淋巴管浸润而侵犯邻近的组织和器官。

2.淋巴转移  是子宫颈癌重要的转移途径。癌灶局部浸润后侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。

3.血行转移  比较少见，大多发生在晚期患者，可转移至肺、肝、心、脑和皮肤。

【临床分期】

采用国际妇产科联盟（FIGO，2009年）的临床分期标准。临床分期在治疗前进行，治疗后不再改变。

           子宫颈癌的临床分期（FIGO，2009年）

I期      病变局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略）

IA期   仅在显微镜下可见浸润癌，浸润深度≦5mm，宽度≦7mm IB期   临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病灶大于IA期 II期     癌灶浸润超过子宫，但未达盆壁，或浸润未达阴道下1/3 IIA期  无宫旁浸润 IIB期  有明显的宫旁浸润 III期     肿瘤扩散至盆壁和（或）累及阴道下1/3，和（或）引起肾盂积水，或无功能肾 IIIA期  癌累及阴道下1/3，但未达盆壁 IIIB期  癌已达盆壁，或有肾盂积水或无功能肾 IV期      肿瘤扩散超过真骨盆，或浸润（活检证实）膀胱粘膜或直肠粘膜，大疱性水肿 的存在不归于IV期 IVA期  邻近器官转移 IVB期  远处器官转移

【临床诊断】

（一）健康史

了解患者的年龄、职业、文化程度、饮食、家庭经济状况等，询问月经史、婚育史、性生活史、既往史、家族史等，特别注意与子宫颈癌发病有关的高危因素。重视年轻女性的接触性阴道出血病史，年老患者的绝经后阴道出血史或异常排液情况。

（二）身体评估

1.症状  早期患者一般无自觉症状，多经普查中子宫颈脱落细胞学筛查发现。患者随病程进展出现典型的临床症状，表现为：

（1）阴道流血：是子宫颈癌最常见的症状。常表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后阴道流血。也可表现为经量增多、经期延长或不规则阴道流血。出血量的多少与病灶大小、侵及间质内血管情况有关，若侵犯大血管，可引起致命性大出血。出血时间早晚与子宫颈癌的病理类型有关。一般外生型出血较早、量多，内生型出血较晚。

（2）阴道分泌物增多：是子宫颈癌最早出现的症状，多为稀薄、可混有淡血性的。如合并有感染，可有特殊的腥臭味。

（3）疼痛：晚期子宫颈癌患者的症状，主要是癌肿侵犯或压迫周围脏器、组织或神经所致。

（4）其他症状：主要取决于癌灶的广泛程度及所侵犯脏器。如癌肿侵犯膀胱时，可引起尿频、尿痛或血尿；压迫或侵犯两侧输尿管，可引起肾盂积水，严重时引起无尿，尿毒症，是子宫颈癌患者死亡原因之一。

2.体征  子宫颈微小浸润癌和部分早期浸润癌患者局部可无明显病灶，子宫颈光滑或呈糜烂样改变。随病情发展，可出现不同体征。外生型者子宫颈可见菜花状赘生物，组织脆易出血；内生型者表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞。阴道壁受侵时可见赘生物生长；宫旁组织受累时，盆腔三合诊检查可扪及宫旁组织增厚、或结节状或形成“冰冻”骨盆。

（三）心理-社会评估

早期宫颈癌患者在普查中发现宫颈刮片报告异常时会感到震惊，常表现为发呆或出现一些令人费解的行为。几乎所有的患者都会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。当确定诊断后，与其他恶性肿瘤患者一样会经历否认、愤怒、妥协、忧郁、接受期等心理反应阶段。患者家属得知情况后，会表现出恐惧、焦虑，无法处理与患者沟通交流等问题，而采取隐瞒、回避等做法，大多数家属会四处寻求好的医治方法。

（四）辅助检查

  1.子宫颈脱落细胞学检查  是目前子宫颈癌筛查的主要手段。巴氏5级分类法：I级正常，II级炎症，III级可疑癌，IV级高度可疑癌，V级癌细胞阳性。II级需按照炎症处理后复查，III级以上者应复查或活检以明确诊断。

  2.阴道镜检查  对于巴氏III级及以上、TBS分类中有上皮细胞异常时，行阴道镜检查。

  3.子宫颈活组织检查  是确诊子宫颈癌最可靠的方法。

  4.碘试验  是将碘溶液涂在子宫颈和阴道壁上，观察着色情况。富含糖原的成熟鳞状上皮细胞被碘溶液染为棕褐色，称为碘试验阳性。柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮及不典型增生上皮不含糖原，涂碘后均不着色，称为碘试验阴性。瘢痕、囊肿、子宫颈炎或子宫颈癌等上皮内不含或缺少糖原，均不着色。因此，碘试验对诊断癌无特异性，在碘试验不着色区取材活检可以提高诊断准确率。

  5.子宫颈锥形切除术  适用于子宫颈细胞学检查多次阳性而子宫颈活检阴性者，或宫颈活检为原位癌需要确诊者。

  6.子宫颈管搔刮术  用于确定子宫颈管内有无病变或癌灶是否已侵犯子宫颈管的一种方法。

7.其他检查  子宫颈癌确诊后，视每个病例的具体情况行B型超声检查、胸片X线摄片、CT、MRI、淋巴造影等相关检查，可以帮助确定病变的范围、选择恰当的治疗方法、提高治愈率、判断预后。

【治疗原则】

子宫颈癌患者的治疗需依据临床分期、患者的年龄、有无生育要求、全身情况等多方面因素，采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。

1.手术治疗  主要用于IA～IIA期的患者，根据分期采用子宫全切术、改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术、广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样

2.放射治疗适用于子宫颈癌各期患者，主要用于IIb期以上者。

   3.化疗主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗。常用药物有顺铂、卡铂、氟尿嘧啶和紫杉醇等。