子宫肌瘤（myoma of uterus）是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，由平滑肌及纤维结缔组织组成，多见于30～50岁妇女，以40～50岁最多见，月经初潮前和停经后很少发生，尤其是未生产过和不孕的妇女更为常见，并且有家族遗传的趋势。子宫肌瘤多生长于子宫体部（宫体肌瘤），约占90%，少数生长于宫颈（宫颈肌瘤），占10%。按肌瘤与子宫肌壁的关系可分为3类：①肌壁间肌瘤，最常见，约占60%～70%，肌瘤位于肌壁间，周围均被肌层包围；②浆膜下肌瘤，约占20%，肌瘤向子宫浆膜面生长，突出于子宫表面，肌瘤表面仅由子宫浆膜覆盖。可形成带蒂浆膜下肌瘤、游离性肌瘤、阔韧带肌瘤；③粘膜下肌瘤，约占10%～15%，肌瘤向宫腔方向生长，突出于宫腔，仅由粘膜层覆盖。

【病因】

子宫肌瘤的确切病因尚不清楚。因好发于生育年龄妇女，绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩、消失等，提示子宫肌瘤的发生可能与女性激素相关。生物化学相关检测结果认为肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性是肌瘤发生的重要因素之一。此外研究证实孕激素有促进肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤生长的作用。

【病理】

   1.巨检  肌瘤为实质性球形结节,表面光滑，单个或多个，大小不一，肌瘤周围有被压缩的肌纤维束和结缔组织构成的假包膜覆盖。肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙故易剥离。一般肌瘤切面呈灰白色，可见漩涡状结构。肌瘤颜色和硬度与纤维组织多少有关。

   2.镜检  肌瘤主要由梭行平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌瘤没有血管分布，但假包膜中有血管供应肿瘤。

【肌瘤变性】

肌瘤变性是指肌瘤失去了原有的典型结构。假包膜中血管壁缺乏外膜，受压后易引起血液循环障碍而使肌瘤发生各种退行性变。常见的变性有：

1.玻璃样变 又称透明变性，最常见，症状最轻微。肌纤维组织被透明的结缔组织所取代。

2.囊性变 玻璃样变继续发展而来，肌细胞坏死液化即可发生囊性变。

3.红色样变 多见于妊娠或产褥期，为肌瘤的一种特殊类型坏死。可能与肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤内有关。患者可出现剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。

4.肉瘤样变 肌瘤恶变。发生率较低，仅为0.4%～0.8%，多见于年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则出血者应考虑恶变。

5.钙化 多见于蒂部细小血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。

【临床诊断】

（一）健康史

询问患者月经史、生育史，是否有不孕、流产史，或长期使用雌激素的用药史。询问患者家族中是否有子宫肌瘤发病史。同时，还应了解患者是否接受过药物治疗，治疗时所用药物名、剂量、用法及用药后的反应等。

（二）身体评估

  1.症状  多无明显症状，仅在体检时偶然发现。症状与肌瘤部位、有无变性相关，与肌瘤大小、数目关系不大。常见症状有：

（1）经量增多及经期延长：是子宫肌瘤最重要的临床表现，多见于大的肌壁间肌瘤及粘膜下肌瘤。肌瘤使宫腔增大，子宫内膜增加，并影响子宫收缩，可有经量增多、经期延长等症状。粘膜下肌瘤伴有坏死感染时，可有不规则阴道流血或血样脓性排液。长期经量多可导致继发贫血、乏力、心悸等症状。

（2）下腹包块：肌瘤增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及。

（3）白带增多：多见于肌壁间肌瘤。肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血使白带增多。粘膜下肌瘤伴有感染时可有大量脓性白带。

（4）压迫症状：多见于浆膜下肌瘤。肌瘤位于前壁下段，压迫膀胱可引起尿频、尿急；宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留；位于子宫后壁可引起下腹坠胀不适、便秘等症状；阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展可压迫输尿管致输尿管扩张甚至发生肾盂积水。

（5）其他：肌瘤红色样变、浆膜下肌瘤蒂扭转、粘膜下肌瘤脱垂可发生急性腹痛。患者可因肌瘤位置影响胚胎着床和生长，导致不孕或流产。

2.体征  与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。大的肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大，表面单个或多个不规则结节状突起。粘膜下肌瘤位于宫腔内时子宫均匀增大，粘膜下肌瘤脱出于子宫颈外口，窥器检查即可看到肿块。

（三）心理-社会评估

评估患者是否因月经改变影响起居和夫妻生活而表现出焦虑、烦躁；评估患者在家庭中的角色功能是否因疾病而改变。评估患者对肿瘤是否有恐癌心理。

（四）辅助检查

常用B型超声检查，可明确肌瘤类型、有无变性。另可用探针探测宫腔深度和方向或采用宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。血常规检查评估患者有无贫血或感染。

【治疗原则】

根据患者年龄、症状、肌瘤大小、数目、生长部位及对生育功能的要求等情况进行全面分析后选择处理方案。

1.随访观察  肌瘤小，症状不明显，或已近绝经期的妇女，可每3～6个月随访一次，行妇科检查、B型超声检查均可。

2.药物治疗  子宫小于2个月妊娠大小，症状轻，近绝经年龄或全身情况不能手术者或在手术前控制肌瘤的大小以减少手术难度，在排除子宫内膜癌的情况下，可遵医嘱采用药物对症治疗，如亮丙瑞林、戈舍瑞林、米非司酮等。

3.手术治疗  子宫大于10周妊娠大小、月经过多继发贫血、有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快疑有恶变者、保守治疗失败、不孕或反复流产排除其他原因者需手术治疗。

（1）肌瘤切除术：年轻又希望生育的患者，术前排除子宫及宫颈的癌前病变后可考虑经腹腔镜切除肿瘤，保留子宫。突出于子宫颈口或阴道内的粘膜下肌瘤可经阴道或宫腔镜切除。

（2）子宫切除术：肌瘤大，个数多，症状明显者，无需保留生育功能或疑有恶变的患者可行剖腹或腹腔镜下子宫切除术。

（3）子宫动脉栓塞术：子宫动脉栓塞术是对子宫肌瘤供血动脉进行栓塞，阻断瘤体血供，使瘤组织坏死萎缩，瘤细胞总数减少，达到缓解症状的目的。适用于有些排斥手术或长期服药的患者。禁忌证包括有严重肥胖、糖尿病、高血压、妊娠、未明确性质的盆腔肿块或子宫病变、凝血功能障碍、对显影剂过敏等。